Beta-Lactamasas de espectro ampliadoestudio comparativo del período 1989-1993 con la situación actual

Resumen

Durante el quinquenio 1989-1993 se realizó un estudio prospectivo para la búsqueda de cepas productoras de ß-lactamasas de espectro ampliado (ßLEA) en cinco hospitales españoles. Durante ese periodo se realizaron pruebas de sinergia en doble disco a 8.956 aislamientos de enterobacterias, de las que 329 resultaron positivas, la mayoría de las cuales (295) provenían del Hospital Vall d'Hebrón. Se trata de un número importante de cepas encontradas en nuestro país en los inicios de la aparición de este mecanismo de resistencia, en los que los aislamientos descritos en la literatura fueron muy esporádicos. En esta población nos planteamos confirmar la presencia de ßLEA y comprobar la especificidad del test de sinergia en doble disco, especialmente en los aislamientos de especies con ß-lactamasa cromosómica de clase A, en los que la hiperproducción de esta enzima puede condicionar un patrón de resistencias similar al de las ßLEA; identificar las enzimas responsables de la resistencia; determinar el fenotipo de resistencia a ß-lactámicos en las cepas productoras de ßLEA, correlacionando el tipo de enzima con su perfil de substratos y valorar la sensibilidad y especificidad de los puntos de corte de las diferentes Sociedades Científicas para la detección de cepas portadoras de estas enzimas; en las cepas procedentes del H. Vall d'Hebrón, en el que el número de aislamientos es más importante, realizar un estudio epidemiológico de los cinco años estudiados y, por último, comparar las características de expresión fenotípica y epidemiología de las ßLEA encontradas en el periodo 1989-1993 con la situación actual. La distribución por familias enzimáticas en nuestra serie es de predominio de enzimas de tipo TEM, seguidas de enzimas de la familia SHV; sólo detectamos dos cepas, en el periodo final del estudio, portadoras de enzimas CTX-M; en la actualidad el predominio es de enzimas de la familia CTX-M. Identificamos once variedades enzimáticas: seis de la familia TEM (TEM-4, TEM-12, TEM-26, TEM-29, TEM-48 y TEM-53), cuatro SHV (SHV-2, SHV-4, SHV-5 y SHV-12) y la enzima CTX-M-3; sobre estos resultados nos parece importante destacar la descripción del punto isoeléctrico (pI) de TEM-53 (5.3), el aislamiento de las primeras cepas descritas productoras de TEM-48, TEM-53 y CTX-M-3 y la probable evolución directa en nuestra serie de la enzima TEM-26 a partir de TEM-12. La totalidad de nuestras cepas fue de origen nosocomial; la situación actual es de mayor prevalencia entre los pacientes hospitalizados, pero con un incremento progresivo de aislamientos de origen comunitario. En la valoración de las tasas de prevalencia con respecto al número de aislamientos el predominio de cepas de Klebsiella spp. se corresponde con lo descrito tanto en los años de nuestro estudio como en la actualidad. No encontramos diferencias significativas en la distribución poblacional entre las cepas de E. coli y de K. pneumoniae. Esta observación difiere de la consideración habitual de relacionar a las cepas de K. pneumoniae con brotes epidémicos y a las de E. coli con casos esporádicos. El test de sinergia en doble disco, utilizando un inóculo superior al del estudio de sensibilidad habitual y evaluando la sinergia con más de una cefalosporina de amplio espectro, presenta gran especificidad para la detección de cepas productoras de ßLEA en la mayoría de las especies de enterobacterias; únicamente en especies con enzima cromosómica de clase A (Klebsiella oxytoca o Proteus vulgaris) hemos encontrado cepas con sinergia positiva por hiperproducción de su enzima cromosómica. Como marcadores para discriminar el mecanismo de resistencia entre las cepas de K. oxytoca con sensibilidad disminuida a cefalosporinas de amplio espectro y monobactamos proponemos la valoración conjunta de aztreonam, ceftazidima, cefotaxima y ceftriaxona: en la cepas hiperproductoras la elevación de las CIM de aztreonam es superior a la de las cefalosporinas y se detecta diferencia entre las CIM de cefotaxima y ceftriaxona; la ceftazidima permite reconocer las cepas portadoras de una ßLEA por el descenso en sus CIM al asociarse con ácido clavulánico. Las cepas de K. oxytoca hiperproductoras presentaron valores relativamente elevados en las CIM frente a la cefalosporina de cuarta generación estudiada, así como sinergia entre este antibiótico y el ácido clavulánico La utilización de los puntos de corte propuestos por MENSURA y EUCAST permiten la detección de la mayoría de las cepas productoras de ßLEA. El uso de las normas específicas para la detección de ßLEA dictadas por el CLSI presenta una utilidad similar, aunque pensamos que debe ampliarse su uso a especies no propuestas como Salmonella enteritidis o cepas con resistencia a piperacilina en especies con ß-lactamasa cromosómica inducible de clase C. Consideramos que, a pesar de la mayor prevalencia en la actualidad de las enzimas de la familia CTX-M, sigue siendo importante la inclusión de la ceftazidima en los estudios de sensibilidad, ya que permite detectar enzimas, especialmente de la familia TEM, cuya producción pasaría inadvertida si sólo se estudian cefotaxima o ceftriaxona.