Utilidad de la procalcitonina sérica para guiar la duración del tratamiento antibiótico y como factor pronóstico en el paciente crítico con infección intraabdominal complicada

Resum

INTRODUCCIÓN La utilización de los biomarcadores en la infección y la sepsis puede ser útil para el diagnóstico, para la valoración del pronóstico y para guiar el tratamiento antibiótico y evaluar la respuesta a la terapia. La procalcitonina (PCT) fue descrita como proteína asociada a la sepsis en 1993. Diversos autores apoyan la rentabilidad diagnóstica y pronóstica de la PCT en las infecciones bacterianas graves. Existe también una evidencia creciente de que un algoritmo basado en la PCT sérica sería una estrategia útil para guiar el tratamiento antibiótico, consiguiendo disminuir la duración del mismo en diferentes procesos infecciosos. La menor duración del tratamiento antibiótico parece jugar un importante papel en la reducción de la resistencia antibiótica. A diferencia de otros marcadores inflamatorios, los niveles de PCT aumentan mínimamente por el trauma quirúrgico, con lo cual la PCT podría ser muy útil en los pacientes con infección intraabdominal (IIA). La duración óptima del tratamiento antibiótico en la IIA complicada sigue siendo motivo de controversia debido a la ausencia de ensayos clínicos. OBJETIVOS Los objetivos principales consistieron en evaluar la utilidad y seguridad de una estrategia basada en la concentración de PCT sérica para reducir la duración del tratamiento antibiótico en pacientes con IIA complicada en situación crítica; y evaluar el valor pronóstico de los biomarcadores PCT, lactato y proteína C reactiva (PCR), comparándolos entre ellos y con las escalas clínicas de gravedad utilizadas en la práctica habitual en el paciente crítico. Secundariamente se quería evaluar la aparición de microorganismos multirresistentes, de nuevos episodios infecciosos y la estancia en la Unidad de Cuidados Críticos (UCC) y hospitalaria. MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio observacional, de cohortes retrospectivo y multicéntrico, en cuatro hospitales universitarios españoles. Los pacientes con IIA complicada, sometidos a cirugía de control de foco que ingresaron durante al menos 48 h en el postoperatorio inmediato en las UCC quirúrgicos entre Junio de 2012 y Junio de 2013, fueron incluidos en el estudio. En nuestras unidades algunos médicos, según su práctica clínica habitual, siguen un protocolo basado en la PCT sérica que consiste en la suspensión del tratamiento antibiótico cuando se ha producido un descenso mayor o igual al 80% de la concentración máxima o la concentración disminuye por debajo de 0,5 ng/ml. Los pacientes fueron divididos en dos grupos: pacientes en los que el tratamiento antibiótico se finalizó debido al valor de PCT (grupo PCT) y pacientes en los que no (grupo control). Se registraron variables clínicas, demográficas, microbiológicas, el tipo y la duración del tratamiento antibiótico, la duración de la estancia (en la UCC y hospitalaria) y la mortalidad. Se utilizaron como escalas clínicas de gravedad SAPS II (Simplified Acute Physiology Score) en las primeras 24 h de ingreso y SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) al ingreso y a las 72 h. Se registraron también los valores de PCR, lactato plasmático y PCT a las 24, 48 y 72 h de ingreso. El análisis estadístico se realizó con el software SPSS versión 14. Se consideraron significativos valores de p<0,05. RESULTADOS Se incluyeron un total de 121 pacientes, 52 pacientes en el grupo PCT y 69 pacientes en el grupo control. El SAPS II medio fue de 43,3±15,8. No hubo diferencias significativas entre los grupos en cuanto a las escalas clínicas de gravedad, y niveles de biomarcadores. Tampoco hubo diferencias en la incidencia de complicaciones infecciosas intra y extraabdominales (51,9% en grupo PCT frente a 52,2% en el grupo control), ni en la mortalidad intra-UCC y a los 28 días (9,6% en grupo PCT frente a 13% en grupo control, p=0,559; y 15,4% en grupo PCT frente a 20,3% en grupo control, p=0,489, respectivamente), ni en la estancia en la UCC ni hospitalaria. En cambio, en el grupo PCT la duración media del tratamiento antibiótico fue menor (5,1±2,1 días frente a 10,2±3,7 días, p<0,001). La incidencia de colonización por organismos multirresistentes fue del 9,6% en el grupo PCT frente a 17,4% en el grupo control, sin diferencias significativas (p=0,223). Los valores de SAPS II y SOFA fueron mayores en los pacientes que fallecieron (considerando mortalidad intra-UCC y a los 28 días). Los valores de lactato plasmático a las 24 h, 48 h y los niveles máximos de lactato, y los valores de la PCT a las 24 h, 48 h, 72 h y valores máximos fueron mayores en los pacientes que fallecieron. Los niveles de PCR no se relacionaron con la mortalidad. En el análisis multivariante, los valores elevados de SAPS II (mayores o iguales a 47) (OR=9,55; IC 95% 1,09-83,85; p=0,042) y el lactato plasmático a las 24 h elevado (mayor o igual a 5,87 mmol/l)(OR 6,90; IC 95% 1,28-37,08; p=0,024) se relacionaron de forma independiente con la mortalidad intra-UCC. Los valores máximos de PCT elevados (mayores o iguales a 100 ng/ml) (OR=11,28; IC 95% 1,80-70,20; p=0,010), los valores máximos de lactato plasmático elevados (mayores o iguales a 1,8 mmol/l) (OR=8,86; IC 95% 1,51-52,10; p=0,016) y SOFA al ingreso elevado (mayor o igual a 7) (OR=8,14; IC 95% 1,69-39,20; p=0,009) se relacionaron de forma independiente con la mortalidad a los 28 días. Cuando se introdujeron en el modelo los valores máximos de PCT y lactato elevados (mayores o iguales a 100 ng/ml y mayores o iguales a 1,8 mmol/l respectivamente ) como una única variable binaria, el modelo de mortalidad a los 28 días también fue significativo, con la variable binaria (OR 99,11; IC 95% 5,21-1885,97; p=0,002) y SOFA al ingreso elevado (mayor o igual a 7) (OR=8,16; IC 95% 1,69-39,51; p=0,009) asociados de forma independiente con la mortalidad. CONCLUSIONES La utilización de un protocolo basado en la PCT sérica para suspender el tratamiento antibiótico en la IIA complicada reduce la duración del tratamiento en un 50%, es segura y no aumenta la morbimortalidad. Un valor máximo de PCT elevado y un valor máximo concomitante de lactato plasmático elevado, combinados como una única variable, predicen mejor la mortalidad a los 28 días que las escalas clínicas y cada biomarcador por separado. Un valor elevado de SAPS II y de lactato plasmático a las 24 h son mejores predictores de mortalidad intra-UCC que el resto de biomarcadores y la escala SOFA. Los valores de PCR plasmáticos no están relacionados con la mortalidad. Existe una tendencia a una disminución en la colonización por microorganismos multirresistentes cuando se emplea el protocolo basado en la PCT sérica. No existen diferencias en la incidencia de nuevos episodios infecciosos ni en la estancia en la UCC ni hospitalaria.