Optimización de las técnicas convectivas en el tratamiento de los pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis

Resumen

La elevada morbimortalidad de los pacientes en diálisis se ha relacionado con la retención de una gran variedad de toxinas urémicas. La hemodiafiltración on-line (HDF-OL) post-dilución con altos volúmenes de sustitución se considera la técnica más eficiente en la eliminación de solutos y se asocia a una reducción en la mortalidad respecto a la hemodiálisis (HD) convencional. Los beneficios de la HDF-OL se han atribuido a la cantidad de transporte convectivo, por lo que se han propuesto unos objetivos mínimos de sustitución para conseguir una mejoría en la supervivencia. Los estudios realizados analizan distintos aspectos para la optimización de la técnica: 1. Estandarización del volumen convectivo. La primera hipótesis sostiene que la eficacia del transporte convectivo en la eliminación de toxinas urémicas es variable y depende de las características de cada paciente. Los objetivos fueron: - Analizar la influencia de la composición corporal en la eliminación de moléculas medias y toxinas unidas a proteínas en HDF-OL. - Obtener un índice para la adecuación de la dosis de convección. 2. Limitaciones a los altos volúmenes convectivos. Se ha propuesto limitar el volumen convectivo por las posibles pérdidas de albúmina o sustancias beneficiosas (que se maximizarían con los altos volúmenes), o por la infusión de mayor cantidad de líquido de diálisis con glucosa en los pacientes diabéticos. Para resolver las controversias acerca de estas limitaciones, se plantearon dos estudios con los siguientes objetivos: - Evaluar el estado nutricional de los pacientes con altos volúmenes de sustitución. - Analizar si las pérdidas de albúmina podrían condicionar malnutrición en los pacientes con altos volúmenes convectivos. - Analizar la influencia del volumen de sustitución en la evolución del perfil metabólico y la composición corporal de los pacientes diabéticos, desde su inicio en HDF-OL. 3. Alternativas a los altos volúmenes. La dosis de convección recomendada por su asociación con el pronóstico no puede ser alcanzada fácilmente en todos los pacientes. La hemodiálisis expandida (HDx) con membranas medium cut-off o high retention onset permite una depuración eficiente de moléculas de un amplio rango de tamaños con el sistema de HD convencional, sin la necesidad de altos volúmenes convectivos ni sistemas de reposición, y sin pérdidas exageradas de albúmina. El objetivo fue evaluar los mecanismos transporte para la eliminación de toxinas urémicas en HDx. Las conclusiones fueron: - La composición corporal es un factor determinante en la eficacia del transporte convectivo para depurar moléculas medias (beta-2 microglobulina, cistatina C, mioglobina o prolactina) y toxinas unidas a proteínas (p-cresil-sulfato e indoxil-sulfato) en HDF-OL. - El ratio ¿volumen convectivo/agua extracelular" predice la reducción de moléculas medias y toxinas unidas a proteínas, y es un marcador sencillo para evaluar la eficacia del transporte convectivo en HDF-OL. La estandarización del volumen convectivo podría ser de utilidad para la prescripción de terapias individualizadas. - La HDF-OL con altos volúmenes convectivos no se relaciona con la presencia o desarrollo de malnutrición. Las pérdidas de albúmina en el líquido de diálisis no deberían ser un factor limitante del volumen de sustitución en HDF-OL con membranas de alto flujo. - No existe evidencia para limitar el transporte convectivo en los pacientes diabéticos en HDF-OL por el contenido de glucosa del líquido de sustitución. - La HDF-OL con altos volúmenes se asocia a la mejoría en el control metabólico de los pacientes diabéticos. - El transporte difusivo es un mecanismo principal de eliminación de moléculas medias en HDx. - La HDx podría beneficiar a los pacientes con limitaciones para alcanzar una dosis eficaz de transporte convectivo.