Terapia fotodinámica intralesional con láser 630 nm en el tratamiento del carcinoma basocelulareficacia, respuesta inmune y penetración de luz láser

Résumé

OBJETIVOS: Los objetivos de esta tesis doctoral, presentada como compendio de publicaciones fueron: (1) Estudiar la eficacia del tratamiento del carcinoma basocelular (CBC) mediante la terapia fotodinámica intralesional (TFD-I), además de una comparación con la cirugía, actual tratamiento de elección de dicho tumor. (2) Demostrar la capacidad de penetración en el tejido y de eficacia clínica de la luz láser de 630 nanómetros (nm) junto a la infiltración del fotosensibilizante 5- ácido aminolevulínico (ALA) liofilizado 1%. (3) Estudio de la respuesta inmune inmediata mediante la medición de niveles de citoquinas proinflamatorias, tras la aplicación de la TFD-I en el tratamiento del carcinoma basocelular. MÉTODOS: la investigación se estructuró en tres trabajos, manteniendo la técnica de la terapia fotodinámica intralesional como nexo común. Por un lado, se estudió la tasa de curación del carcinoma basocelular en 51 pacientes tratados mediante TFD-I con 5-ALA 1% liofilizado inyectado en el interior del tumor y posteriomente irradiado con un láser de 630 nm de forma intralesional (25 pacientes) o de forma externa (26 pacientes). Además, se realizó una comparación de esta tasa de curación con otros 51 pacientes afectos de CBC tratados quirúrgicamente en el mismo periodo de tiempo. Sobre estos mismos pacientes, 18 fueron elegidos de forma aleatoria para obtener muestras de exudado del tumor en diferentes momentos del tratamiento (T0; basal, T1; post incubación del fotosensibilizante 5-ALA 1% y T2; post-irradiación tumoral) para cuantificar los niveles de algunas citoquinas inflamatorias contenidas en un kit comercializado (Interleuquina (IL) 1β, 6, 8, 10, 12p70 y TNFa) mediante un citómetro de flujo, en diferentes momentos del tratamiento. Finalmente, para estudiar la capacidad de penetración de la luz láser de 630nm se estudiaron tres pacientes con diferentes patologías (CBC en labio superior, queloide lóbulo de la oreja y una fístula inguinal de hidradenitis supurativa) que fueron tratados mediante TFD-I (5-ALA 1% liofilizado inyectado con una irradiación posterior de un láser 630 nm aplicado de forma externa). Para su estudio se colocó en la parte posterior de las lesiones tratadas una sonda isotrópica capaz de recoger la cantidad de energía que llegaba en diferentes momentos del tratamiento (T0; basal, T1; post-incubación 5-ALA 1% liofilizado, T2; post irradiación láser) además se analizó la respuesta clínica final, a fin de evaluar la profundidad máxima efectiva alcanzada por la técnica. RESULTADOS: La eficacia de curación del CBC con TFD-I en 51 pacientes fue de 82.4% (42 pacientes). Cuando se compararon los dos tipos de irradiación de luz, intralesional vs externa, ambos grupos eran comparables en todas las variables, alcanzando una tasa de aclaramiento tumoral completo de 88% (22 pacientes) vs 76.9 % (20 pacientes) respectivamente, sin hallar diferencias significativas en cuanto a la forma de irradiación (p 0.46). Además, en el estudio comparativo de eficacia con otros 51 pacientes afectos de CBC tratados mediante cirugía en el mismo hospital y mismo periodo de tiempo, se obtuvo una tasa de curación del 80.5% (41 pacientes) sin hallarse diferencias significativa frente a la TFD-I (p 0.79). En el estudio de cuantificación de niveles de citoquinas inflamatorias en diferentes momentos del tratamiento con TFD-I, se observó un aumento constante en todos los tiempos (T0, T1 y T2) y en todos los pacientes para IL6, IL1β e IL8, siendo las diferencias estadisticamente significativas entre T0-T2 (p < 0.0001, 0.0046, < 0.0001 respectivamente). Además, cuando se analizaron los niveles de citoquinas según el número de sesiones de TFD-I realizadas (una o dos) se observaron diferencias significativas entre T0-T2 para IL6, IL8 e IL1β (p 0.021, 0.007, 0.009 respectivamente) en los pacientes que se curaron con una sola sesión frente a los que necesitaron dos sesiones para alcanzar curación. De igual manera se observaron diferencias significativas en los mismos patrones de citoquinas, IL6, IL8 e IL1β, entre T0-T2 en las lesiones localizadas en la nariz (p 0.01, 0.007, 0.028), no encontrándose estos hallazgos en otras localizaciones anatómicas como labio o mejilla. Finalmente, en cuanto al trabajo de la penetración de la luz láser de 630 nm, aplicada de forma externa, los estudios demostraron una penetración máxima de la luz en el momento inicial (antes del tratamiento) de hasta 2.4 cm en la lesión de mayor grosor que correspondía a un queloide y de 2 cm en la fístula inguinal. La penetración clínica efectiva máxima, es decir, capaz de provocar cambios en el tejido, fue de 1 centímetro (cm) en el queloide, con un grosor de 1.4 cm tras una session de TFD-I y de 0.5 cm en el carcinoma basocelular. Además cuando se comparó la equivalencia de tiempo entre la lámpara LED (Aktilite®) con la luz láser 630 nm se observó un menor tiempo de exposición necesario para ésta última para alcanzar la misma energía (540 Julios (J), 47.12 minutos con lámpara de LED vs 9 minutos con láser 630nm). Finalmente se observó una mayor afinidad del fotosensibilizante por las células tumorales (CBC) frente a células de otra etiología (queloide). Esto se demostró indirectamente por una mayor variación de absorción de energía tras la inyección del fotosensibilizante en las diferentes patologías (CBC: energía antes del tratamiento 1700 nanowatios (nw) a 3.3 nw después del tratamiento vs queloide: energía antes del tratamiento 200 nw vs 69 nw tras el tratamiento). CONCLUSIONES: Este estudio ha demostrado una alta tasa de curación del CBC con TFD-I, sin existir diferencias en cuanto al subtipo celular o a la profundidad de la lesión. Además en el análisis comparativo entre la técnica estudiada y la cirugía, la TFD- I no ha mostrado diferencias significativas en cuanto a curación frente a la cirugía, que actualmente es el tratamiento de elección. Además, tampoco se han encontrado diferencias de curación cuando la irradiación de la luz láser fue aplicada de forma intralesional o externa en el grupo de TFD-I. De hecho, la TFD-I al combinar la inyección del fotosensibilizante junto a la irradiación del láser 630 nm ha demostrado tener una penetración clínica eficaz de hasta 1 cm, lo cual es 100 veces mayor que lo alcanzado por la TFD convencional hoy en día (1 milímetro (mm)). Probablemente, estos resultados surgen de que la aplicación del ALA 1% liofilizado inyectado directamente en las lesiones permite alcanzar profundidades antes impensables, cuando se aplicaba el fotosensibilizante en forma de crema. Pero además, el disponer de una luz láser con una alta capacidad de penetración (hasta 2.4 cm) puede haber resuelto el problema de la TFD para alcanzar lesiones más profundas. El estudio de la respuesta inmune innata de las citoquinas, muestra un patrón constante de respuesta de IL6, IL1β e IL8, que aunque puede resultar algo inespecífico, podría abrir un camino de investigación sobre las formas de actuación de la TFD-I, pudiendo ser diferentes a las hasta ahora conocidas. La activación del sistema inmune de una forma determinada, podría explicar una mejor tasa de respuesta a largo plazo en los tumores basocelulares tratados con TFD-I.