Depresión como factor de riesgo de la calidad de vida y depresión postinfarto, en pacientes con síndrome coronario agudo, en el área de salud de Soria

Resumen

El Síndrome Coronario Agudo (SCA) representa la primera causa de muerte en el mundo occidental. La depresión es una enfermedad frecuentemente infradiagnosticada, con una relación como factor de riesgo cada vez más demostrada con la cardiopatía isquémica, y una importante prevalencia tras sufrir un evento coronario. La calidad de vida general y específica en salud (CVRS) integra aspectos de la vida relacionados con el estado físico y mental. Se desconoce si la depresión, en nuestro medio, es un componente importante y tenido en cuenta en la etiopatogenia del SCA, y si su cribaje, valoración y tratamiento mejoraría la evolución y pronóstico del SCA. Los objetivos principales son medir la existencia de depresión previa al SCA y a los seis meses, determinar si la mortalidad a los seis meses se relaciona con la existencia de depresión previa, valorar cuantitativamente la calidad de vida tras el SCA analizando su asociación con la existencia o no de depresión previa, comprobar la existencia de depresión a los 6 meses del SCA y estimar el riesgo, midiendo el efecto del SCA sobre la depresión, en relación al resto de los factores de riesgo, calidad de vida y mortalidad. El estudio se llevará a cabo en el área de salud de Soria durante 1 año, con un seguimiento posterior de 6 meses, incluyéndose a pacientes con criterios de inclusión y exclusión definidos que ingresarán por SCA. Se ha determinado un tamaño muestral de 155 pacientes y se recogen variables sociodemográficas, factores de riesgo cardiovascular y cuestionarios de calidad de vida y depresión y mortalidad. 1. INTRODUCCIÓN: Los síndromes coronarios agudos (SCA) y las diferentes categorias incluídas en su presentación clínica (angina de esfuerzo, síndrome coronario agudo con y sin elevación del segmento ST, isquemia silente y muerte súbita), representan la primera causa de muerte en el mundo occidental. En España se ha estimado un número de 41000 hospitalizaciones por SCA sobre un total de 86500 episodios anuales. La ruptura y erosión de la placa eritematosa conlleva inflamación, trombosis y vasoconstricción, y constituye el hecho fisiopatológico fundamental de los eventos coronarios. Se consideran factores de riesgo fundamentales la dislipemia, el tabaquismo y la hipertensión, siendo asimismo de importancia la edad, la historia familiar, la obesidad, la diabetes, el consumo de alcohol, el síndrome metabólico, el estrés, el sedentarismo, la hipertrofia ventricular izquierda, la calcificación aórtica y la deficiencia estrogénica. Además, existen marcadores de riesgo característicos entre los que resaltamos la proteína C reactiva, la hiperuriemia, la homocisteína y la microalbuminuria. La prevalencia de la depresión como trastorno de la afectividad se sitúa en torno al 3-9% de la población general, habiendo surgido en la década de los 80 los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRSs) como una opción terapéutica básica. Se trata de un trastorno frecuentemente infradiagnosticado existiendo múltiples estudios que la ponen de manifiesto como factor predisponente del SCA debido a que determina un incremento de la disfunción endocrinológica inmunológica, vascular-endotelial, hemodinámica y hematológica. Por otra parte algunos autores han resaltado la posibilidad de que la administración de ISRSs imprime una mejor evolución y pronóstico del SCA así como una disminución en su incidencia, siendo conocidos los fundamentos de su posible acción beneficiosa. Determinados investigadores ponen de manifiesto una importante prevalencia de depresión tras un síndrome coronario agudo, ya sea durante la hospitalización como tras 6-12 meses de la aparición del evento, siendo mayor este hecho en aquellos que presenten antecedentes de la misma. Se ha demostrado que la depresión post-SCA está habitualmente muy poco diagnosticada y generalmente infratratada. La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) o salud percibida integra aspectos de la vida relacionados con el estado físico y mental y con el estado de bienestar. Algunos trabajos han estudiado en nuestro país específicamente la calidad de vida asociada a cardiopatía isquémica. Es importante señalar que el deterioro de la calidad de vida en el SCA tanto general como específico, se incrementa si en el paciente se asocia depresión, habiéndose puesto de manifiesto que la depresión y las enfermedades crónicas como la cardiopatía isquémica interactúan amplificando los efectos somáticos. 2. HIPÓTESIS DE TRABAJO: Evaluada la revisión bibliográfica que consta en la introducción, nos cuestionamos si la depresión en nuestro medio es un componente importante y tenido en cuenta en la etiopatogenia del SCA, y si su cribaje, valoración y tratamiento mejoraría la evolución y pronóstico del SCA. Basándonos en estas incertidumbres se han establecido: a) hipótesis conceptual y teórica: la depresión es un factor de riesgo independiente de SCA que tras el episodio isquémico se comporta como elemento de recidiva y mortalidad y altera la calidad de vida del paciente, por lo tanto es preciso y pertinente el tratamiento de aquellos pacientes que en estas circunstancias presenten depresión, estimando que dada la bibliografía actual, serían los ISRSs los fármacos indicados como opción básica. b) hipótesis operativa: en la población del área de salud de Soria se espera encontrar una incidencia de depresión previa al SCA próxima al 6,5% (3-5% para el sexo masculino, 8-10% para el femenino). 3. OBJETIVOS: Los objetivos principales del estudio se centran en los siguientes puntos: - Medir la existencia de depresión previa al SCA y cuantificar la depresión como factor de riesgo de cardiopatía isquémica en el momento de la hospitalización y a los seis meses de la fecha de ingreso inicial. - Determinar si tras el SCA la mortalidad a los 6 meses se relaciona con la existencia de depresión previa, valorando su contribución ajustada con respecto a otras variables de control. - Valorar cuantitativamente la calidad de vida tras el SCA tanto de forma general como específica y analizar su asociación con la existencia o no de depresión previa. - Verificar la existencia de depresión a los 6 meses del SCA y estudiar el riesgo de las personas con antecedentes de depresión de padecerla tras 6 meses del SCA, midiendo el efecto del SCA sobre la depresión en relación al resto de los factores de riesgo, calidad de vida y mortalidad. Como objetivos secundarios nos planteamos los siguientes: - Describir a los pacientes y factores de riesgo de SCA en nuestro medio - Verificar las tasas brutas y ajustadas de SCA en nuestro ámbito. 4. POBLACIÓN Y MÉTODOS: El estudio se llevará a cabo en el área de salud de Soria. La provincia de Soria tiene una superficie de 10284 kms. y una población de 92414 habitantes (INE), con una distribución por sexos prácticamente semejante, distribuídos con mayor densidad en el centro de la provincia y la región sureste. La edad media es de 43 años, representando la población mayor de 65 años más del 22%. Se trata de una población esencialmente agrícola y ganadera. Cuenta con 14 centros de salud y un complejo hospitalario formado por el Hospital de Santa Bárbara y el Hospital Virgen del Mirón. Para llevar a cabo el estudio se ha diseñado un estudio observacional, descriptivo y transversal de inicio, con estudio observacional analítico de seguimiento de 6 meses El período de estudio se extiende desde el 15 de Abril del 2007 al 31 de Marzo del 2008, realizándose el seguimiento de los pacientes durante 6 meses. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: pacientes mayores de 18 años de edad pero menores de 85 que ingresaron en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) o en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Santa Bárbara de Soria por SCA, que accedieron a participar en el estudio mediante consentimiento informado y no padecieron limitaciones cognitivas, enfermedad terminal, crónica o invalidante capaz de justificar depresión, así como ausencia de defectos físicos (p.ej. cifoescoliosis, alteraciones genéticas, etc.). Se consideraron criterios de exclusión a aquellos pacientes que no aceptaron el seguimiento, no cumplieron los criterios de inclusión y que en esos momentos se encontraban bajo tratamiento farmacológico que provocaba alteraciones del estado del ánimo, haber sufrido un S.C.A. en el último año, así como los diagnósticos de insuficiencia cardíaca o arritmias que requirieron tratamiento médico en el mismo plazo de tiempo. Se ha determinado un tamaño muestral de 155 pacientes que serán seleccionados mediante muestreo no probabilístico consecutivo. Las variables a estudio son las siguientes: edad, sexo y estado civil del paciente, así como procedencia (urbana o rural), complicaciones del SCA acontecidas durante el ingreso, entendiéndose como tales la aparición de disfunción ventricular izquierda, rotura coronaria o miocárdica, shock cardiogénico, insuficiencia mitral aguda, angina postinfarto, aneurismas, embolismos, así como arritmias severas. Como factores de riesgo se han considerado los siguientes: hipertensión arterial, dislipemia, tabaquismo, obesidad, perímetro abdominal, síndrome metabólico, insuficiencia cardíaca, diabetes, hipoglucemia, insuficiencia renal, deficiencia estrogénica, sedentarismo, consumo de alcohol, antecedente de accidente cerebrovascular agudo (ACVA), historia familiar de enfermedad cardiovascular, niveles de proteína C reactiva, fibrinógeno, homocisteína, albúmina sérica, enfermedad inflamatoria concomitante, calcificación del cayado aórtico o la aorta abdominal, tipo de SCA, historia familiar de depresión, mortalidad a los 6 meses, técnicas invasivas diagnótico-terapéuticas, toma actual de antidepresivos ISRSs, toma actual o en los 6 meses previos de otros psicofármacos, hiperuricemia, NT-proBNP, troponina T, puntuación del Test Psicométrico de Depresión de Hamilton (al ingreso y a los 6 meses), puntuación en el Perfil de Salud de Nottingham (a los 6 meses del ingreso) y puntuación en el Cuestionario de Velasco-Del Barrio (a los 6 meses del ingreso). En cuanto al método estadístico, el análisis descriptivo se llevará a cabo mediante medidas de centralización, dispersión y forma, distribución de frecuencias y representaciones gráficas. El ajuste de tasas se realizará con la población estándar europea de la OMS. Se emplearán las medidas de efecto, impacto y asociación (Odds Ratio o Riesgo Relativo) entre el factor de estudio, los diferentes factores de riesgo y la variable dependiente o de resultado. En la estadística inferencial se calculará la distribución de las variables mediante el test de Kolmogorov-Smirnov. Se utilizará el chi-cuadrado (¿2) y la t de student, así como el análisis mediante de tablas de contingencia 2x2 y rxs. En el análisis multivariante se empleará la regresión logística binaria. Se emplearán para la realización de la búsqueda bibliográfica las bases de datos PubMed (Medline) y Cochrane Library Plus. Se cuenta con los permisos pertinentes, tanto de la institución, el centro hospitalario y los servicios implicados (Medicina Interna y Medicina Intensiva), y se solicitará consentimiento verbal para la inclusión de los pacientes en el estudio. 5. LIMITACIONES DEL ESTUDIO: Dentro de las limitaciones, existe consciencia de que muchos pacientes no podrán autoadministrarse ni el Test de Nottingham ni el Velasco del Barrio debido a factores culturales, de edad, etc. Lo que obliga a que el cuestionario sea administrado por el entrevistador, con el componente de subjetividad que ello implica. Se ha incluído dentro de las variables de estudio la toma de ISRSs previamente a la aparición del SCA. Consta en la parte del estudio ya realizada que es altamente improbable que exista esta variable. Otro elemento a tener en cuenta es que debido a la alta prevalencia de personas mayores de 60 años de edad en el Área de Salud de Soria, la muestra tendrá una desviación etaria hacia este grupo de edad. Es obvio el hecho de que todos los paciente recogidos presentan SCA, por lo que nuestra variable dependiente en el estudio observacional analítico será la presencia de depresión a los seis meses analizando las implicaciones que en su aparición conlleva el SCA en sí mismo y todos los factores de riesgo y variables analizadas. 6. ASPECTOS POSITIVOS DEL ESTUDIO: La realización de esta tesis doctoral ha contado con numerosos aspectos favorables, entre los que cabe destacar: - Se trata de un estudio factible, interesante y ético, absolutamente novedoso en el área de salud donde se ha realizado, siendo además el primer estudio donde se analizan todos los factores de riesgo del SCA y la existencia de depresión en la población de la provincia de Soria. - En nuestra área de salud es el primer trabajo realizado sobre la prevalencia de depresión previa al SCA y a los seis meses del mismo, analizando además la influencia del SCA y todos los factores de riesgo, incluyendo la calidad de vida relacionada con la salud en la aparición de depresión a los seis meses de evolución. - Con algunos datos ya analizados, es crucial reseñar la alta prevalencia de depresión previa al SCA, así como la habitual ausencia de consideración de la misma por el personal sanitario de nuestro medio. - Es fundamental tener en cuenta, así como aplicarlo a la práctica clínica, el tratamiento con ISRSs en pacientes depresivos con riesgo de SCA, así como evaluar de forma sistemática la depresión post-SCA y su adecuado tratamiento, siendo de elección (si existe indicación) los ISRSs, ya que podrían mejorar la evolución y supervivencia de estos pacientes. - El trabajo realizado hasta el momento ha incluído la realización de visitas domiciliarias a los 6 meses con el fin de recoger los tests de calidad de vida y depresión, lo que ha supuesto personalmente una excelente experiencia para conocer las circunstancias de vida habituales de los pacientes, muchos de ellos en condiciones difíciles y no acordes con las condiciones de desarrollo de nuestro país. 7. PLAN DE TRABAJO: El plan de trabajo de ejecución de la Tesis Doctoral tiene el siguiente cronograma, en gran parte ya llevado a cabo: Una vez realizado el diseño del estudio incluída la revisión bibliográfica y redactados la introduccion, identificación del problema, hipótesis, diseño, ámbito, tamaño muestral, muestreo, variables, análisis estadístico, gestión y análisis de datos y finalmente control de calidad, la inclusión de pacientes y recogida de datos comenzó el 15 de Junio del 2007, y concluyó el 31 de Junio del 2008, prorrogándose el seguimiento de los pacientes hasta Diciembre del 2008 para completar el seguimiento de seis meses de todos los pacientes. Durante los cuatro meses siguientes se procederá al análisis y redacción. 8. CONCLUSIONES La realización de esta tesis doctoral nos ha permitido establecer las siguientes conclusiones: - La depresión previa al SCA, cuantificada mediante la realización del test de Hamilton al ingreso, se detectó en un 36,5% de los enfermos (61 casos), con un mayor predominio en la mujer (40,9% vs 35%). La depresión postinfarto determinada mediante la cumplimentación del test de Hamilton a los 6 meses apareció en el 49,7% de los pacientes (83 casos), también con predominio femenino (59,1% vs 46,3%). Asimismo, la presentación de un SCA se asoció de forma no estadísticamente significativa con la aparición de depresión a los 6 meses (RR de 0,708. IC: 0, 371- 1, 352 para una p = 0,295). No se demostró que la depresión al ingreso constituya un factor de riesgo para la aparición de síndrome coronario agudo. Vale la pena señalar la baja incidencia de consumo de antidepresivos ISRS (7,8%). - Se determinó la relación existente entre depresión previa y una mayor mortalidad a los 6 meses del SCA (RR de 51,515 con un IC al 95% comprendido entre 11, 806 y 824, 780 para una p = 0,000), si bien el análisis de regresión logística fue impracticable dada la baja incidencia de la variable dependiente. - Se valoró cuantitativamente la calidad de vida de los pacientes tras el SCA, resultando que el 54,5% de los enfermos presentaba una buena o muy buena calidad de vida general (Test de Nottingham a los 6 meses) frente al 36,5% que la consideraban como mala. En cuanto a la calidad de vida específica (Test de Velasco del Barrio a los 6 meses) el 68,9% referían poseer una buena o muy buena calidad de vida específica frente al 22,8%, que la definían como mala. Asimismo, se demostró una relación estadísticamente significativa entre la depresión previa al ingreso (Test de Hamilton al ingreso) y una peor calidad de vida tanto general como específica, con un RR de 9,205 para un intervalo de confianza al 95% comprendido entre 4,265 y 19,866 (p=0,000) para la calidad de vida general y un RR de 10,617 para un intervalo de confianza al 95% comprendido entre 4,535 y 24,856 (p=0,000) para la calidad de vida específica. Asimismo, la depresión previa al SCA se comporta en nuestro estudio como el mayor factor de riesgo independiente de padecer una mala calidad de vida general a los 6 meses con un RR de 2,681 y 4,176 (IC 95% 1,680-4,279 y 2,879-6,056 respectivamente) p<0,001, ajustado por obesidad y sedentarismo. Del mismo modo, la depresión previa al SCA se comporta como el mayor factor de riesgo independiente de presentar una mala calidad de vida específica a los 6 meses con un RR de 3,174 y 8,704 (IC 95% 1,457-6,915 y 4,712-16,079 respectivamente) con una p: 0,006 y < 0,001 respectivamente, ajustado por sedentarismo. - El 49,7% de los casos de síndrome coronario agudo incluidos en el estudio presentó depresión postinfarto, cuantificada mediante el test de Hamilton a los 6 meses del ingreso, con un predominio en el sexo femenino (59,1% vs 46,3%). Se estudió el riesgo que presentaban las personas con depresión al ingreso de padecerla tras 6 meses del SCA y se demostró una asociación estadísticamente significativa, con un RR de 51,515 para un intervalo de confianza al 95% comprendido entre 11,806 y 824,780 (p=0,000). La depresión previa al SCA se comporta en nuestro estudio como el mayor factor de riesgo independiente de padecimiento de depresión a los 6 meses con un RR de 2,993 (IC 95% 2,228-4,019) p<0,001, ajustado por sexo, síndrome metabólico, insuficiencia cardíaca, sedentarismo, síndrome coronario con o sin elevación del ST y la toma de otros psicofármacos. - En la provincia de Soria los pacientes con SCA presentan un claro predominio masculino tanto a nivel global (73,7% vs 26,3%) como por grupos, con una edad media avanzada ( : 69,99 ± 10,72 años), más frecuente en casados (69,5%) y procedentes del medio rural (58,7% vs 41,3%). En cuanto a los factores de riesgo más relevantes, el 58,7% son hipertensos, 53,9% dislipémicos, 34,7% diabéticos, 29,3% obesos y el 24% fumadores. La depresión previa se detectó en el 36,5% de los casos, con mayor predominio en mujeres. En cuanto al tipo de SCA el infarto Q constituye la modalidad más prevalente (42,5%), frente al infarto no Q (42,5%) y la angina inestable (36,5%). Las complicaciones se produjeron en el 34,7% de los casos y la mortalidad a los 6 meses fue del 8,4%. El - Se verificó una tasa bruta de SCA de 176,44/100000 habitantes/año, siendo la tasa ajustada de 117,88/100000 habitantes/ año, con un intervalo de confianza del 95% comprendido entre 98,51 y 137,25. En los varones, la tasa bruta fue de 256,88/100000 varones/año y la ajustada de 160,72/100000 varones/año, con un intervalo de confianza del 95% comprendido entre 129,62 y 191,82. Para las mujeres, la tasa bruta fue de 94,08/100000 mujeres/año y la ajustada de 61, 63/100000 mujeres/año, con un intervalo de confianza del 95% comprendido entre 41,78 y 81,49.