Valor predictivo del volumen-centro en los resultados de la cirugía de cáncer renal con extensión venosa. Impacto en el modelo asistencial

Resumen

Introducción El carcinoma de células renales (CCR) presenta un venotropismo característico que afecta al 4-10% de casos con infiltración venosa por trombo tumoral al diagnóstico. Dicha entidad clínica con diseminación a través del sistema venoso incluye un 50% con trombo tumoral limitado a la vena renal y un 10-25% con extensión suprahepática, llegando a alcanzar la aurícula derecha. La obstrucción parcial o completa ocasionada por el trombo tumoral influirá en el desarrollo o no de circulación colateral y con ello la sintomatología acompañante. La presencia de trombo tumoral, puede afectar a la sintomatología y al pronóstico, implica un adecuado diagnóstico por imagen, así como una óptima elección de la técnica quirúrgica, en ocasiones con concurso multidisciplinar. Diversos estudios han presentados resultados oncológicos en pacientes intervenidos de nefrectomía radical con trombectomía, pero poca mención se ha hecho en cuanto a las complicaciones perioperatorias (CPO) en éstos pacientes. La tasa global de complicaciones descrita en la literatura es del 12,5%-36,6% determinada por el nivel del trombo y una mortalidad del 10% para niveles suprahepáticos. Los factores que influyen en la mortalidad perioperatoria (MPO, primeros 30 días tras la cirugía) incluyen comorbilidades, estado funcional, presencia de metástasis sincrónicas y el nivel de trombo tumoral. La experiencia del cirujano, traducida en el volumen de casos del centro hospitalario, podría representar un factor determinante de los resultados perioperatorios y oncológicos. Durante la última década se ha producido un creciente interés en la evaluación del efecto volumen (número de casos-año) en las técnicas quirúrgicas complejas. Los defensores de la derivación selectiva de procedimientos con alta complejidad a centros de alto volumen, cómo por ejemplo el grupo Leapfrog, han basado sus recomendaciones en varios estudios que sugieren una correlación positiva entre el volumen-centro y el resultado perioperatorio. La centralización de determinados procedimientos o en su defecto entidades clínicas bien definidas, podrían beneficiarse de una reducción en las CPO con un consiguiente beneficio en los resultados quirúrgicos y la supervivencia global. Sin embargo, las limitaciones metodológicas de dichos estudios han llevado a una cuidadosa reconsideración para determinar qué procedimientos, entre ellos predominantemente los oncológicos y cardiacos, tienen una correlación volumen-resultado. Dentro de la patología uro-oncológica existen estudios del impacto de volumen (número de casos) en los resultados funcionales y perioperatorios de la prostatectomía radical, cistectomía, nefrectomía radical y nefrectomía parcial. La evaluación del volumen de casos de nefrectomía radical con trombectomía no ha sido estudiado hasta la fecha. El tumor renal con extensión venosa, representa un escenario clínico único para la evaluación el impacto volumen de casos-resultado, al tratarse de una entidad clínica poco frecuente, con un tratamiento quirúrgico complejo, no exento de eventuales complicaciones intra- y postoperatorias. Objetivos I. Evaluar el efecto volumen-centro (número de casos-año por centro) en la morbilidad y la MPO de la cirugía del CCR con extensión venosa. II. Determinar los factores pronósticos de las CPO, así como de la MPO y global. Metodología Estudio basado en los datos del Consorcio Internacional de Cáncer Renal con Extensión Venosa (nombre original: "Internacional Renal Cell Carcinoma-Venous Thrombus Consortium (IRCCVTC)"). El consorcio fue creado en el año 2006, e incluye pacientes de Servicios de Urología de 23 Instituciones Internacionales, intervenidos de nefrectomía radical con trombectomía entre 1972 y 2014. Estudio observacional retrospectivo multi-institucional, coordinado desde el Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda, dónde se aloja la base de datos central. Muestra a estudio: 2552 pacientes incluidos en la base de datos hasta noviembre 2014, intervenidos de nefrectomía con trombectomía por cáncer renal. Se calculó el número de casos de CCR con extensión venosa intervenidos al año por institución. El volumen-centro, expresado como la mediana del número de procedimientos por año, se evaluó como variable categórica. Los centros se dividieron en tertiles, creando tres categorías de volumen-centro de alto, medio y bajo volumen (AV ≥ 8 cirugías/año, MV 4-7 cirugías/año, BV≤ 3 cirugías/año). Los grupos se establecieron antes del análisis de resultados con el fin de evitar la selección de puntos de corte que podrían influenciar las asociaciones entre el volumen-centro y resultado. Estudio estadístico: Se analizaron las asociaciones entre el volumen-centro, las CPO (globales y graves: Clavien ≥3), MPO y la mortalidad global. Para el estudio de la asociación entre variables categóricas se utilizó el test χ2. La relación de las variables continuas fue analizada por el test t-Student y la comparación múltiple por medio del análisis de varianza ANOVA. Para el análisis de los factores predictivos que influían en los resultados perioperatorios, se realizó un análisis de regresión múltiple mediante el modelo de regresión logística. Se incluyeron aquellas variables que pudiesen ser determinadas antes o durante la intervención quirúrgica. Las curvas de SCE fueron estimadas con el método de Kaplan-Meier aplicando el test de log-rank para la comparación de 2 o más grupos. Se consideró una significación estadística del 0,05 y las estimaciones con un intervalo de confianza del 95%. El análisis de datos se realizó mediante el programa estadístico SPSS v15.0. Resultados Análisis descriptivo: Un total de 2521 sujetos fueron analizados. La muestra global presentaba una media de edad de 62,7 ± 11,4 años, siendo el 65% varones. La media del índice de comorbilidad de Charlson fue de 4,8 ± 3,2. El 83% de los sujetos tenían un estado ECOG ≤1 al diagnóstico. La forma de presentación de la enfermedad fue incidental en el 31% de los casos, frente a un 42% con sintomatología local y un 27% con sintomatología sistémica. La distribución del nivel anatómico del trombo fue nivel ≥ III en el 35% de la cohorte. Se identificaron metástasis sincrónicas en el 34%, siendo el pulmón la localización más frecuente de la diseminación a distancia. Características según el perfil volumen-centro: La categorización según el volumen-centro agrupó las instituciones en 6 centros de AV, 10 centros de MV y 7 centros de BV. No se calculó el volumen-cirujano ante la ausencia de información sobre los cirujanos en nueve instituciones. Los pacientes intervenidos en centros de MV presentaban un mayor IMC (p<0,001) y mayor índice de comorbilidad de Charlson (p<0,001) respecto a centros de AV y BV. La sintomatología local cómo forma de presentación fue más frecuente en los centros BV (p<0,001), siendo la sintomatología sistémica mayor en los centros de MV. Las características del tumor antes de la cirugía reflejaron que los centros de MV intervenían tumores con mayor cT y mayor nivel del trombo (p=0,007), siendo los centros de AV los que realizaban un mayor volumen de nefrectomía citorreductora con trombectomía (p<0,001). Resultados perioperatorios: La tasa de CPO globales fue de 57%, siendo un 12,5% complicaciones graves (Clavien ≥3). En el análisis comparativo según el volumen-centro se observaron diferencias tanto en las CPO globales, más frecuentes en BV, cómo en las CPO graves siendo significativamente menores en AV. La tasa de MPO fue del 5%, siendo significativamente menor en centros de AV (3%) en comparación con centros de MV (8%) y BV (7%), p<0,001. Análisis de variables predictivas de CPO: Tanto en el análisis univariante como multivariante, fueron factores predictivos de CPO globales a 30 días el índice de comorbilidad de Charlson >4, volumen-centro y cT. Los factores predictivos de CPO graves fueron el volumen-centro y cT, con mayor riesgo de CPO en los centros de MV. Análisis de variables predictivas de MPO: El análisis univariante demostró una relación entre la MPO y un índice de comorbilidad de Charlson >4, ECOG ≥2, presencia de síntomas sistémicos, cT, cN, nivel del trombo, volumen-centro, duración de la intervención >4horas, maniobra de Pringle, BCP, transfusión perioperatoria y CPO graves. Una vez introducidas en el modelo multivariante sólo se identificaron el índice de comorbilidad de Charlson >4 y un ECOG >1 como variables predictivas de MPO. La evaluación del perfil del centro, a pesar de observarse una mayor incidencia de MPO, no demostró ser factor pronóstico independiente. Supervivencia cáncer específica: La mediana de seguimiento de la cohorte global fue de 20,7 meses (RIQ 7,1-55,8). La SCE a 1, 5 y 10 años fue de 74,4%, 44,5%, y 30,5%, respectivamente. Se encontraron diferencias entre la SCE entre los grupos de volumen-centro (log-rank p=0,007) con una estimación de SG a 5 años de 47,9%, 38,3% y 40,0% para los centros de AV, MV y BV, respectivamente, sin demostrarse una asociación independiente en el análisis multivariante (p=0,132). Las variables con impacto en el pronóstico de la SCE fueron el índice de comorbilidad de Charlson >4 (p=0,05), nivel del trombo ≥III (p=0,05), pT4 (p<0,001), grado nuclear de Fuhrman IV (p=0,04), subtipo histológico papilar (p=0,003), invasión grasa (p=0,02) y metástasis sincrónicas (p=0,003). Ninguna variable quirúrgica se relacionó con la SG, siendo los factores con mayor peso en la predicción de SCE las características histopatológicas. Conclusiones 1. Los pacientes intervenidos en centros de medio volumen (4-7 procedimientos/año) tienen características clínicas y patológicas de peor pronóstico que el resto de centros. 2. El volumen-centro impacta en las CPO de la cirugía de CCR con trombo venoso. 3. El volumen-centro, el índice de comorbilidad de Charlson >4 y el estadio clínico T demostraron ser factores predictores de CPO en la nefrectomía con trombectomía por CCR. 4. La MPO fue de 3%, 8% y 7% (p<0,001) para centros de alto, medio y bajo volumen, respectivamente. A pesar de las diferencias observadas, el volumen-centro no presentó asociación estadística como factor predictor de MPO. 5. Los factores predictores de riesgo de MPO fueron un índice de Charlson >4 y un ECOG >1. No se identificaron factores quirúrgicos como predictores de los resultados perioperatorios.