Dolor irruptivo en la analgesia del partoInfluencia de la técnica neuroaxial y de la adición de bolos epidurales intermitentes programadas

Resum

INTRODUCCIÓN: El dolor irruptivo (DI) durante el parto es “la presencia de presión o molestia con las contracciones que requiere la administración de medicación suplementaria después de un periodo de analgesia efectiva”. A pesar de que la analgesia neuroaxial es la opción más eficaz para aliviar el dolor del parto, el DI sigue siendo un problema frecuente con un amplio rango de incidencia descrito en la literatura. Se ha planteado que el inicio de la analgesia neuroaxial mediante una técnica combinada espinal-epidural (CSE) podría disminuir el DI, al compararla con la analgesia epidural convencional (AE). Además, en cuanto al régimen de mantenimiento epidural, se ha descrito que los bolos epidurales intermitentes programados (PIEB) reducen la incidencia de DI cuando se comparan con la infusión continua epidural (ICE). El efecto de la adición de PIEB a ICE no ha sido evaluado hasta el momento. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS: La hipótesis planteada fue que la técnica CSE y la adición de PIEB se asocian a una menor incidencia de DI durante el parto, comparadas con la técnica AE y el régimen de mantenimiento estándar, respectivamente. El objetivo principal fue analizar la influencia del bloqueo neuroaxial y del modo de mantenimiento de la analgesia epidural en el porcentaje de parturientas que precisan bolos epidurales suplementarios por DI durante el trabajo de parto. Los objetivos secundarios fueron determinar la duración de la analgesia efectiva, cuantificar el número de bolos epidurales suplementarios administrados y calcular el consumo de solución epidural. MÉTODOLOGÍA: Ensayo clínico unicéntrico aleatorizado doble ciego realizado en 240 parturientas primíparas de 18 a 40 años de edad, con gestación única a término, en trabajo de parto espontáneo o inducido y con una dilatación cervical < 4 cm. Fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de nuestro hospital (código HULP-4318) y por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (Nº EudraCT: 2014-004696-24) y se registró en Clinical Trials (NCT02768272). Tras firmar el consentimiento informado, las participantes fueron aleatorizadas para iniciar la analgesia neuroaxial mediante AE (dosis test 3 mL bupivacaína 0,25%) o CSE (2,5 mg bupivacaína con 20 µg fentanilo a través de una aguja de Whitacre del calibre 27G) y para recibir como régimen de mantenimiento una infusión continua epidural (ICE) a 5 mL/h de levobupivacaína 0,125% con 1,45 µg/mL fentanilo (Régimen estándar) o ICE a 5five5 mL/h + bolos epidurales intermitentes programados (PIEB) de 10 mL cada hora (Régimen PIEB). Así, las mujeres reclutadas se distribuyeron en cuatro grupos de estudio: 1) AE-Estándar; 2) AE-PIEB; 3) CSE-Estándar; 4) CSE-PIEB. Se consideró fallo de la técnica neuroaxial si la escala verbal numérica (EVN) 4 a los 60 minutos, realizándose un nuevo bloqueo y excluyéndose el caso del análisis estadístico. Se definió el episodio de DI como la detección de EVN 4 durante el trabajo de parto tras la realización de un bloqueo exitoso. El DI se trató inicialmente con un bolo de analgesia epidural controlada por la paciente (PCEA) y, en caso de persistencia de dolor valorado como EVN 4 tras 20 minutos, se administró otro bolo clínico a través de la bomba epidural. Si la EVN 4 tras 20 minutos de este segundo bolo suplementario, se consideró fallo de la analgesia epidural, excluyéndose el caso del análisis y procediéndose a la repunción. Fueron registrados los datos sobre la analgesia epidural (episodios de DI, duración de la analgesia efectiva, bolos suplementarios administrados, consumo de solución epidural, incidencia de fallo del bloqueo y de la analgesia, bloqueo motor y efectos adversos), los eventos obstétricos y neonatales, así como la satisfacción materna. RESULTADOS: 240 parturientas fueron reclutadas. Se registraron 13 casos de fallo de la técnica neuroaxial y 14 fallos de la analgesia epidural, por lo que se analizaron finalmente 213 mujeres (incidencia total de fallo: 12,7%). Se observó una incidencia de DI del 60%, que se redujo en 55% con régimen PIEB comparado con el estándar (RR 0,45; IC95% 0,26-0,80; P < 0,01), sin detectar diferencia al comparar AE vs CSE. La duración de analgesia efectiva fue mayor en los grupos PIEB que los que recibieron el régimen estándar (205 181 vs 147 59 min en AE; 278 176 vs 154 60 min en CSE, P = 0,02). La técnica neuroaxial no ejerció efecto alguno sobe este tiempo. El número de bolos suplementarios administrado fue menor en las parturientas que recibieron PIEB vs régimen estándar (0 (1) vs 2 (3) tanto en AE como en CSE; P < 0,001), sin observarse diferencia al comparar los grupos AE vs CSE. El consumo de solución epidural fue mayor en los grupos PIEB vs estándar (112 43 vs 74 32 mL en AE; 102 46 vs 63 29 min en CSE, P < 0,001), sin observarse más incidencia de bloqueo motor ni de otros efectos adversos. El tipo de parto (64% parto espontáneo, 14% parto instrumentado, 22% cesárea) y los resultados neonatales (peso, necesidad de reanimación y pH de sangre del cordón umbilical) se distribuyeron de forma homogénea entre los grupos. La satisfacción materna fue de 8 sobre 10 o mayor en más del 90% de los casos, sin detectarse diferencia entre los grupos estudiados. CONCLUSIONES: La incidencia de dolor irruptivo durante la analgesia neuroaxial del parto no se afecta por la técnica neuroaxial empleada, pero sí se ve reducida mediante la adición de bolos epidurales intermitentes programados al régimen de mantenimiento estándar (infusión continua epidural más analgesia epidural controlada por la paciente). La duración de la analgesia efectiva, el número de bolos epidurales suplementarios administrados y el consumo de solución epidural durante el parto no se ven influidos por la técnica neuroaxial. La adición de bolos epidurales intermitentes programados al régimen de mantenimiento estándar prolonga la duración de la analgesia efectiva y reduce el número de bolos epidurales suplementarios administrados, aumentando el consumo de solución epidural sin causar efectos adversos materno-fetales ni afectar a la satisfacción materna.