Las preocupaciones de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal y de sus acompañantes medidas con el cuestionario RFIPC

Resumen

INTRODUCCIÓN La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) comprende principalmente la colitis ulcerosa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC), y se caracteriza por una inflamación crónica del tramo distal del intestino delgado, del colon o del recto, que también puede comprometer otras partes del tubo digestivo y presentar manifestaciones extradigestivas. Cursa con brotes, en general impredecibles, en los que hay mayor actividad de la enfermedad y el paciente sufre síntomas. Epidemiología La impresión que se tiene al revisar la epidemiología de la EII, y que recoge un metaanálisis de 2012 que incluye 262 estudios, es que la incidencia de la EII está aumentando respecto a la descrita en las últimas décadas. La incidencia estimada de la CU en Europa es de 0,6 a 24 casos nuevos por 100000 habitantes y año y en el caso de la EC de 0,3 a 13 casos nuevos por 100000 habitantes y año. En España los estudios más recientes indican una incidencia de CU de 5,6 a 9,4 casos nuevos por 100000 habitantes y año y 8,9 a 10,8 casos nuevos de EC por 100000 habitantes y año, en Ciudad Real y Vigo. Patogenia La etiología y patogenia de la EII son desconocidas. No obstante, se reconoce la influencia de diversos factores en la aparición y desarrollo de la enfermedad incluyendo agentes genéticos, ambientales, inmunológicos, y microbiológicos. La influencia de la predisposición genética en la EII ha sido ampliamente demostrada. Anatomía patológica Las lesiones propias de la CU se localizan en la mucosa rectal y colónica. Desde el recto, afectado en la mayoría de los casos, las lesiones se extienden de forma continua y en longitud variable. Los hallazgos endoscópicos típicos incluyen lesiones sutiles como edema de la mucosa, eritema, pérdida del patrón vascular y friabilidad de la mucosa, y lesiones más graves como erosiones, úlceras y hemorragia espontánea. Los hallazgos microscópicos en la mucosa del colon son la distorsión de la arquitectura de las criptas, y un infiltrado inflamatorio difuso con plasmocitosis basal, criptitis y abscesos crípticos. La localización de las lesiones en la EC es más variable. Las lesiones se localizan en el ileon terminal y con frecuencia en segmentos del colon pero puede haber afectación aislada del ileon, o del colon, o de cualquier otro segmento del tubo digestivo. Las lesiones no solo implican a la mucosa sino que son transmurales y no solo hay inflamación y ulceración o necrosis, también hay fibrosis y puede haber fisuras profundas y perforación, formándose trayectos fistulosos desde la luz intestinal. Con endoscopia se aprecian lesiones como las aftas, úlceras lineales profundas o serpinginosas, patrón en empedrado de la mucosa e incluso estenosis y orificios fistulosos. Las características microscópicas de la EC incluyen la inflamación crónica focal y discontinua de la lámina propia, no confinada a las capas superficiales, asociada a irregularidad de las criptas y granulomas. Clínica Los síntomas de la CU suelen ser de inicio insidioso, están presentes durante semanas o meses, y su intensidad depende de la extensión y de la gravedad de la enfermedad. El diagnóstico se debe sospechar ante un cuadro de diarrea de más de cuatro semanas de evolución con rectorragia y/o urgencia rectal. Otros síntomas son la defecación nocturna, el tenesmo rectal, y los esputos rectales (expulsión de exudado mucopurulento). El dolor abdominal se localiza en la fosa iliaca izquierda e hipogastrio. Puede haber complicaciones graves como el megacolon tóxico, la perforación intestinal, la hemorragia masiva y el tromboembolismo. Los síntomas de la EC son más variados y dependen sobre todo de la localización y del comportamiento (inflamatorio, estenosante o penetrante) de la enfermedad. El síntoma más común es la diarrea crónica de más de cuatro semanas de evolución. El dolor abdominal está presente en el 70% de los casos. Los pacientes con EII pueden presentar síntomas extraintestinales. Destacan las manifestaciones articulares que pueden afectar al esqueleto axial o a las extremidades, pero también puede haber manifestaciones oculares, dermatológicas, hepáticas y fenómenos tromboembólicos. Diagnóstico de la EII Ante todo paciente que se presenta con diarrea es necesario indagar si existen síntomas de alarma o que sugieran una enfermedad orgánica, y no funcional, como son la presencia de síntomas nocturnos, rectorragia, manifestaciones extraintestinales, pérdida de peso, fiebre, anomalías en pruebas de laboratorio, o retraso del crecimiento en niños. En general ante un paciente de más de 50 años con diarrea o ante un paciente más joven con síntomas o datos de laboratorio de organicidad la prueba diagnóstica de elección es la ileocolonoscopia que revelará los hallazgos endoscópicos propios de la EII en caso de que el paciente la padezca. La toma de biopsias apoyará el diagnóstico. Diagnóstico diferencial de la EII El diagnóstico diferencial incluye el SII, las ileitis, colitis y proctitis infecciosas, otras formas de enterocolitis como las medicamentosas o isquémicas, otros procesos como la apendicitis, la diverticulitis o el CCR. Objetivos del tratamiento No es solo alcanzar la remisión clínica con la normalización de los parámetros de laboratorio, sino lograr la desaparición de los hallazgos y lesiones detectadas con técnicas como la endoscopia o pruebas de imagen. Tratamiento Disponemos de una amplia gama de fármacos con acción sistémica y tópica dentro de los cuales se encuentran los aminosalicilatos, los corticoides, los inmunosupresores (IM), los fármacos biológicos y los antibióticos. Tratamiento quirúrgico de la colitis ulcerosa El tratamiento quirúrgico en la CU está indicado en los casos de fracaso del tratamiento médico. La técnica quirúrgica de elección es la proctocolectomía con reservorio ileoanal. Tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Crohn En la EC la probabilidad de requerir una intervención quirúrgica es elevada, se ha descrito que un 74% de los pacientes necesitará cirugía en los primeros 13 años tras el diagnóstico de la enfermedad. Las indicaciones son el fracaso de fracaso del tratamiento médico o las complicaciones como la obstrucción, sepsis por abscesos, fístulas, hemorragia masiva, perforación o uropatía obstructiva. La cirugía también es una opción en la prevención del CCR y, obviamente, como tratamiento del mismo. La decisión del tipo de intervención quirúrgica y la técnica de elección dependen de varios factores, como la indicación de la intervención, la localización, la extensión, y el tipo de complicación, entre otros. Las estenosis de intestino delgado cortas pueden ser tratadas con estricturioplastia y otras más largas de yeyuno, ileon o ileocecales, requerir una resección. En la estenosis de colon sintomática y segmentaria está indicada la colectomía segmentaria, mientras que si es difusa pero con recto sano y buen funcionamiento esfinteriano en ausencia e enfermedad perianal activa, se puede realizar colectomía total con anastomosis ileorrectal. La calidad de vida en la EII y las preocupaciones como parte de ella. Desde hace décadas el concepto de calidad de vida relacionado con la salud (CVRS) –HRQoL Health Related Quality of Life- viene adquiriendo cada vez más importancia de forma que se ha constituido como uno de los “end points” de ensayos clínicos recientes. Este concepto refleja la experiencia personal que los pacientes tienen frente a la enfermedad que padecen. La CVRS puede medirse con cuestionarios generales como SF36 y SF 12 o con cuestionarios específicos de la EII como es el IBDQ. De este último existen dos versiones, IBDQ-36 e IBDQ-32, que incluyen 36 ó 32 ítems respectivamente, agrupados en dominios o dimensiones que cubren distintos aspectos vitales del paciente. Se ha propuesto un concepto de CVRS amplio a partir de diferentes dimensiones vitales del paciente, paralelas e interrelacionadas, que serían: datos biológicos o fisiológicos, síntomas, estado funcional, percepción general de salud y/o calidad de vida global, y las preocupaciones que tienen los pacientes, y que son el objeto de esta tesis. La correlación entre estas dimensiones es pobre o inexistente y son, por tanto, estas dimensiones, complementarias y todas ellas completan la información relativa a la experiencia del paciente. En el presente trabajo de tesis, además del IBDQ32 y el IBDQ9 se han empleado las escalas de ansiedad y depresión HAD. Esta escala ha sido traducida y validada al español. Consta de 14 ítems e informa de una puntuación que mide el nivel de ansiedad y otra que mide el de depresión. Instrumentos de medida de las preocupaciones de los pacientes. La intensidad de las preocupaciones que tienen los pacientes es uno de los factores que condicionan su CVRS. El RFIPC (Rating Form of IBD Patients Concerns) es un cuestionario diseñado por Drossman cuyo objetivo específico es medir la intensidad de preocupación de los pacientes en diferentes aspectos. Consta de 25 ítems, encabezados de la siguiente manera: “Debido a su situación ¿cómo está usted de preocupado de 0 a 100 en cuanto a…?” El paciente responde sobre una escala analógica visual de 0 a 100 (0 es “nada en absoluto” y 100 es “muy preocupado”). Puede obtenerse una puntuación global media y de cada uno de los diferentes ítems. Se completa con preguntas abiertas que permitan al paciente expresar sus preocupaciones no incluidas en los 25 ítems. JUSTIFICACIÓN La falta de sintonía entre las preocupaciones de los pacientes y sus médicos puede llevar a una CVRS deficiente, también a un mal cumplimiento del tratamiento o a un uso más frecuente de “medicina” alternativa. Por otro lado la necesidad de apoyo psicológico o psicoterápico se considera mayor en pacientes con EII que en otras enfermedades crónicas como la artritis reumatoide. La forma de afrontar la EII está muy relacionada con la puntuación del RFIPC. La actitud depresiva frente a la EII, que no implica padecer una depresión sino más bien una forma de respuesta a la enfermedad, es un factor predictor de mayor puntuación en el RFIPC. También la actitud activa, en el sentido de buscar explicaciones o de rebeldía para lograr un mayor control de la enfermedad, se asocia a puntuaciones más elevadas. Por ello modificar estas actitudes o formas de respuesta puede conducir a reducir las preocupaciones y mejorar la calidad de vida de los pacientes. OBJETIVOS 1. Determinar cuáles son las mayores preocupaciones de los pacientes con EII. 2. Determinar cuáles son las mayores preocupaciones de los acompañantes de los pacientes. 3. Comparación de los motivos de preocupación entre pacientes y acompañantes 4. Estudio de la aplicabilidad del cuestionario RFIPC en los pacientes españoles 5.Determinar los factores predictores de mayor preocupación en pacientes y en acompañantes. 6. Analizar el conocimiento que tienen los acompañantes sobre las preocupaciones de los pacientes. 7. Determinar la posibilidad de reducir las preocupaciones de pacientes y acompañantes mediante la información. MATERIAL Y MÉTODOS El proyecto de trabajo de esta tesis doctoral fue considerado y aprobado por el comité de investigación y de ética del Hospital Clínico Universitario de Valladolid. 4.1-Reclutamiento de pacientes y entrevistas. Los pacientes con EII que acudieron a la consulta de Aparato digestivo entre noviembre de 2014 y abril de 2016 fueron invitados a participar en este trabajo de investigación. Se les informó de que para colaborar en el estudio deberían acudir a una entrevista y completar unos cuestionarios relativos a preocupaciones y calidad de vida y que, además, se analizarían datos de sus historias clínicas de manera anonimizada. Se invitó a que el paciente acudiera a la entrevista acompañado de un familiar o amigo al que también se le solicitaría que respondiese unos cuestionarios. No se invitó a participar en el estudio a pacientes que pudiesen tener dificultades en la comprensión del cuestionario, del objeto del estudio, o que viviesen a una distancia lejana del hospital. Tampoco a pacientes que presentasen una situación clínica difícil o a aquellos con los que la relación médico-paciente no fuese adecuada. Las entrevistas tuvieron una duración aproximada de 30 minutos. 4.2-Cuestionarios. El cuestionario RFIPC mide las preocupaciones que tienen los pacientes con EII y su intensidad. Se ha utilizado una versión traducida al español del cuestionario RFIPC propiedad de la Fundación Roma. Se ha modificado el RFIPC dirigido al paciente reformulando las preguntas y creando dos versiones más, diferentes, llamadas FIPC-FA y RFIPC-FB dirigidas ambas al acompañante. Con el RFIPC-FA el acompañante debía responder cuánto o cómo estaba él de preocupado en relación a cada uno de los ítems por la enfermedad del paciente. Las preguntas del RFIPC-FB estaban formuladas de forma que el acompañante debía tratar de ponerse en el lugar del paciente y responder cuánto, pensaba él, que el paciente estaba preocupado. Los cuestionarios entregados fueron: Al paciente: Cuestionario de calidad de vida (IBDQ32 o IBDQ9) Escalas de ansiedad y depresión HAD Cuestionario RFIPC Al acompañante: RFIPC-FA y RFIPC-FB Además, a un grupo de pacientes, tras responder el cuestionario, se les entregó un sobre con franqueo con la dirección del servicio de Aparato digestivo en cuyo interior había una copia del RFIPC para que el paciente 15 días después lo volviese a contestar y enviase por correo, siempre que su situación clínica no hubiese cambiado. También se pasó de nuevo el RFIPC a un grupo de pacientes que tras 3-6 meses desde la primera entrevista mejoraron su situación clínica porque fueron dados de alta, por iniciar el tratamiento con biológicos o por ser operados. 4.3-Variables clínicas. Las siguientes variables clínicas se obtuvieron de la historia clínica electrónica o en papel del paciente: Epidemiológicas y características de la EII Sexo del paciente Edad al diagnóstico (años) Tipo de EII (CU o EC) Edad en el momento de la entrevista (años) Tiempo de evolución (años) hasta el momento de la entrevista Clasificación de Montreal de la EII Actividad Paciente ingresado o atendido en consultas externas Índice de Harvey Bradshaw en caso de EC, clasificado como menor de 4 o mayor de 4. Índice de Mayo parcial en caso de CU, clasificado como menor o mayor de 3. PCR (mg/dL) en la visita más próxima a la entrevista CF (ug/g) en la visita más próxima a la entrevista Tratamientos e historia de la enfermedad Corticoides sistémicos (prednisona o metilprednisolona vía oral o intravenosa) IM tiopurínicos o metotrexate Anti-TNFα y tipo de anti-TNFα y duración del tratamiento Tiempo desde el último tratamiento con corticoides sistémicos (meses) Ingreso previo Tiempo desde el último ingreso (meses) Cirugía abdominal previa Tiempo desde la última cirugía (años) Cirugía perianal en caso de EC 4.4-Estudio de los motivos de preocupación de los pacientes y de sus acompañantes. Se trata de un estudio transversal en el que se analiza la puntuación total del RFIPC de todos los pacientes, los pacientes con CU, los pacientes con EC y de los acompañantes (RFIPC-FA). 4.5-Comparación de los motivos de preocupación entre pacientes y acompañantes. Es también un estudio transversal en el que se comparan las respuestas de pacientes (RFIPC) y acompañantes (RFIPC-FA). 4.6-Estudio de la aplicabilidad del cuestionario RFIPC en los pacientes españoles. La aplicación del cuestionario RFIPC se comprobó mediante: Análisis de fiabilidad teniendo en cuenta el porcentaje de pacientes que completaban el cuestionario, los efectos techo y suelo, el grado de consistencia interna y la reproducibilidad. La validez se ha establecido comprobando la correlación entre las respuestas del RFIPC y las puntuaciones de los cuestionarios de calidad de vida IBDQ 9, IBDQ 32 y de sus dominios, y con las escalas de ansiedad y depresión (HAD). La validez se ha comprobado también comprobando si el cuestionario incluye las preocupaciones consideradas más importantes por los pacientes. Se compararon también los resultados del cuestionario RFIPC con los resultados de otros trabajos publicados. La validez también se ha comprobado comparando la puntuación total del RFIPC entre los 8 pacientes que estaban hospitalizados en el momento de la entrevista y el resto de los pacientes. La capacidad discriminadora a la hora de detectar cambios clínicos se confirmó comparando la diferencia entre dos puntuaciones del RFIPC sucesivas en dos grupos de pacientes. 4.7-Análisis de los factores predictores de mayor preocupación en pacientes y familiares. A partir de un análisis de regresión lineal se identificaron las variables predictivas de la puntuación del cuestionario RFIPC de los pacientes calculando el valor B, de la pendiente, de cada una de ellas y si su valor era estadísticamente significativo con el p valor, y el intervalo de confianza del 95%. Se comprobó la capacidad predictiva independiente de las variables mediante un análisis multivariante con intención explicativa. También se hizo un análisis de regresión logística binario uni y multivariante para el RFIPC de cada uno de los factores del RFIPC. Para estudiar los factores predictivos de las preocupaciones de los acompañantes se hizo un análisis de regresión lineal uni y multivariante para la variable dependiente “RFIPC del acompañante” RFIPC-FA. 4.8-Análisis del conocimiento que tienen los familiares sobre las preocupaciones de los pacientes. Se comparó, correlacionó y midió el acuerdo entre la puntuación total del RFIPC, y de cada uno de los 25 ítems de los pacientes, con las respuestas del RFIPC-FB. 4.9-Determinar la posibilidad de reducir las preocupaciones de pacientes y familiares mediante la información. El 15 de enero de 2015 la Asociación de pacientes de enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa (ACCU) celebró una reunión en su sede habitual de Valladolid. Se seleccionaron los 5 ítems que en las primeras entrevistas realizadas puntuaron más alto entre pacientes y familiares: “Situación incierta de la enfermedad”, “vitalidad”, “reacciones a los medicamentos”, “padecer un cáncer” y “que me coloquen una bolsa”. A los 43 asistentes se les entregó un breve cuestionario que incluía los 5 ítems. Posteriormente un gastroenterólogo con especial dedicación a la EII y 15 años de ejercicio como especialista trató cada uno de los 5 puntos a lo largo de 40 minutos. Después hubo otros 35 minutos de resolución de dudas y preguntas procedentes de los asistentes. Se solicitó a los asistentes que completasen de nuevo el cuestionario Se compararon las respuestas previas y posteriores a la charla-coloquio de pacientes y acompañantes. 4.10-Pruebas estadísticas empleadas. La normalidad de las variables cuantitativas se comprobó en base a los descriptivos, a las pruebas de normalidad de Kolmogoroff Smirnof y Saphiro Wilks y en base a la representación con histogramas. En caso de normalidad las variables continuas se han expresado con medias y desviación estándar (DS) y se han comparado con la prueba T de student. En caso de distribución no normal la variable se ha expresado con mediana y rango intercuartílico (RIC) y las comparaciones se hicieron con pruebas no paramétricas de U Mann Whitney, o Kruskal Wallis en el caso de comparar más de dos grupos. Los cuestionarios (IBDQ32 y sus dominios e IBDQ9) y las escalas HAD de ansiedad y depresión se presentaron con mediana y RIC y se compararon también con pruebas no paramétricas. La comparación de variables continuas relacionadas o las medidas repetidas se hizo con prueba T para variables emparejadas y calculando la media, con su IC, de la diferencia entre ambas variables, en caso de que la diferencia entre variables tuviese una distribución normal, o con el test de Wilcoxon en caso de variables sin distribución normal. Las variables cualitativas se han comparado mediante el test de Chi cuadrado con prueba de linealidad. Las pruebas de correlación empleadas fueron el test de Pearson o el test de Rho Spearman. La coincidencia de las respuestas a un mismo cuestionario por paciente y acompañante o por pacientes en dos momentos diferentes se hizo calculando el índice de correlación intraclase absoluta (ICCA). El grado de concordancia del RFIPC se ha medido con el coeficiente alfa de Cronbach. Se consideró significativo el p valor <0,05. RESULTADOS 5.1-Características de los pacientes y acompañantes. Se solicitó la participación en el estudio a 190 pacientes, de los que 140 acudieron a la entrevista y accedieron participar el estudio. Los pacientes, con frecuencia similar de ambas enfermedades y de sexo, tienen una edad en torno a 50 años y un tiempo de evolución de la EII de unos 7 años. El 20% de ellos recibían corticoides, cerca de la tercera parte IM, y cerca de otro 20% fármacos biológicos. La mitad de ellos había requerido un ingreso por su EII en alguna ocasión y el 20% de los pacientes con EC había requerido algún tipo de cirugía abdominal. De los 140 pacientes que participaron, 136 completaron el cuestionario de forma íntegra. Las preguntas adicionales al RFIPC fueron contestadas por 110 pacientes. El IBDQ32 lo contestaron de forma adecuada 120 pacientes. A otros 19 pacientes se les pasó el IBDQ9 y dado que estas 9 preguntas están incluidas en el IBDQ32 contamos con respuestas a este cuestionario en 139 pacientes. Las escalas de ansiedad y depresión HAD se entregaron a 57 pacientes. Además, a 43 pacientes que habían respondido el RFIPC se les entregó un sobre con franqueo con la dirección del servicio de Aparato digestivo en cuyo interior había una copia del RFIPC para que el paciente 15 días después lo volviese a contestar y enviase por correo, siempre que su situación clínica no hubiese cambiado. Treinta y siete de ellos lo reenviaron con respuestas a todos los ítems. Se pasó de nuevo el RFIPC a 11 pacientes que tras 3-6 meses desde la primera entrevista mejoraron su situación clínica. Los valores medios de las respuestas a los cuestionarios RFIPC, IBDQ32, los diferentes dominios del IBDQ32, IBDQ9 y escalas de ansiedad y depresión HAD son valores similares en pacientes con CU o EC. Acompañantes. Ciento cinco pacientes acudieron acompañados por una persona. Los acompañantes fueron principalmente cónyuges o parejas y progenitores. Tenían 52 (13,4) años y eran predominantemente mujeres (65,7%), sobre todo entre los acompañantes de pacientes con CU (70,8%). De los 105 acompañantes, 102 accedieron a colaborar en el trabajo. Un acompañante no completó el cuestionario RFIPC-FA ni el RFIPC-FB de forma completa y otros dos acompañantes no completaron el cuestionario RFIPC-FB de forma completa. 5.2-Estudio de los motivos de preocupación de los pacientes y de sus acompañantes. La puntuación total media de los pacientes fue 46,93 IC 44,23;52,71 (DS 21,475). Las preocupación con mayor puntuación en orden decreciente fueron: 1.“Que me coloquen una bolsa” 90 (50), 2. “Reacciones a medicamentos” 75 (55), 3. “Padecer cáncer” 70 (50), 4. “Ser una carga para los demás” 70 (63,75), 5. “Vitalidad” 70 (57,5) y 6. “Situación incierta de la enfermedad” 70 (50). No hubo diferencias en la puntuación total de pacientes con CU (47,80 DS 22,014) frente a los pacientes con EC (46,16 DS 21,108), p=0,659. El análisis factorial de las preocupaciones de los pacientes permitió resumir la información de los 25 ítems en 6 factores: Autonomía, Intimidad, Asistencia, Estoma, Consecuencias y Relaciones sociales. 5.3-Comparación de los motivos de preocupación entre pacientes y acompañantes. La puntuación total del RFIPC de pacientes con acompañante fue 48,47 DS21,03 y la de los acompañantes (RFIPC-FA) 50,88 DS 20,968). Además existe correlación entre las respuestas de los dos grupos (test de Pearson 0,416 p<0,001). 5.4 Estudio de la aplicabilidad del cuestionario RFIPC en los pacientes españoles. La fiabilidad del RFIPC en los pacientes estudiados se ha valorado inicialmente comprobando que es un cuestionario viable ya que fue contestado de manera íntegra por el 97% de los que aceptaron participar en el estudio. La validez interna del cuestionario se ha valorado teniendo en cuenta los efectos “techo” y “suelo”. Ningún paciente alcanzó la puntuación máxima, de 100 puntos, o la mínima de 0 puntos. La consistencia interna se comprobó con el valor alfa de Cronbach de las respuestas del total de pacientes en el primer cuestionario que resultó ser 0,943. La validez se ha verificado comprobando si el cuestionario incluye las preocupaciones consideradas más importantes por los pacientes. A la pregunta adicional: “Cuáles son su mayores preocupaciones? (no tienen por qué estar incluidas en la lista)”, contestaron 106 pacientes de los que en 85 (80%) su respuesta estaba incluida en el cuestionario RFIPC. Por último se comparó la puntuación total del RFIPC de los pacientes con las obtenidas en estudios realizados en otros países. La puntuación del RFIPC en los pacientes estudiados fue 46,93 DS 21,475, con un IC 95% 43,29; 50,57. Mediante el cálculo de la prueba t para una sola muestra comprobamos que nuestros resultados difieren de los obtenidos en distintos países en el año 2001 y 2004 encontrándose entre los obtenidos en Portugal e Italia. La capacidad discriminadora a la hora de detectar cambios en relación con los cambios clínicos se confirmó comparando la diferencia entre las puntuaciones del RFIPC a lo largo del tiempo en dos grupos de pacientes. El primer grupo de 37 pacientes la puntuación apenas varió siendo la diferencia (RFIPC post-RFIPC pre) 0,4 (14,6). En el otro grupo de 11 pacientes, la puntuación se redujo discretamente -6,0 (13,2). La comparación de estas diferencias rozó la significación estadística, U Mann Whitney, p=0,054. 5.5-Análisis de los factores predictores de mayor preocupación en pacientes y familiares. Las variables predictivas de una mayor puntuación del RFIPC fueron: CF (Log) (B 10,972, p 0,003, IC 4,039;17,906), puntuación en ansiedad >6 (B 21,483, p<0,001, IC 12,089;30,877), puntuación en depresión>2 (B 15,474, p 0,004, IC 5,269;25,680) y puntuaciones del RFIPC-FA (B 0,418, p<0,001, IC 0,232;0,603)y del RFIPC-FB (B 0,366, p<0,001, IC 0,170;0,501). El estar ingresado rozó la significación estadística como variable predictiva de mayor puntuación (B 12,951, p 0,080, IC -1,528; 27,489) y la edad (Log) como variable protectora (B -13,615, p 0,07 IC -55,518; 2,265). Entre los pacientes con EC el comportamiento inflamatorio frente al penetrante fue una variable predictiva de mayor preocupación. Acompañantes. En los acompañantes las variables predictivas de una puntuación más elevada fueron: Edad del acompañante, tipo del acompañante, puntuación en depresión del paciente>2, y las puntuaciones del RFIPC y el RFIPC-FB. 5.6-Análisis del conocimiento que tienen los acompañantes sobre las preocupaciones de los pacientes. La puntuación total del RFIPC de los pacientes es 50 (30), y la que los familiares les suponen, la puntuación del RFIPC-FB, es 60,8 (32). El 62% de los acompañantes o familiares suponen una preocupación mayor en los pacientes que la que éstos reflejan en sus respuestas. En el estudio de los factores predictores de la mayor sobreestimación de la preocupación de los pacientes por parte de sus acompañantes hemos observado que el acompañante supone una mayor preocupación que la que tiene el paciente cuando el paciente es del sexo masculino y cuando el tiempo de evolución es mayor. El acompañante de sexo masculino infravalora la preocupación del paciente, también lo hace si el paciente sigue una tratamiento con infliximab. En el caso de la EC el comportamiento B1 vs B3 predice la infravaloración por parte del acompañante. 5.7-Determinar la posibilidad de reducir las preocupaciones de acompañantes y familiares mediante la información. La reunión con la Asociación de pacientes de EC y CU (ACCU) en su sede habitual de Valladolid contó con la asistencia de 43 asistentes (pacientes con EII y acompañantes) de los que 39 completaron el primer y segundo cuestionarios y un asistente solo contestó el segundo cuestionario. La edad de los asistentes fue 58 años (14), 21 eran pacientes y 19 acompañantes. Los pacientes tenían una edad de 54 años (22), 11 eran mujeres y 10 eran hombres. Nueve padecían una CU y 11 padecían una EC. La edad de los acompañantes era 62 años (9), 12 eran mujeres y 5 eran hombres. La relación de parentesco era cónyuge o pareja en 11 casos, progenitores en 5 casos, hijo en un caso y tía en otro caso. De las 5 preocupaciones seleccionadas: “Situación incierta de la enfermedad” fue la que más alto puntuó tanto en pacientes como en familiares. Los familiares tuvieron puntuación mayor que los pacientes en la preocupación “Padecer cáncer”. Las puntuaciones del segundo cuestionario de los pacientes, tras la charla-coloquio, fueron superiores a las del primer cuestionario en cuanto a “Vitalidad” 60 (35) vs 70 (33) p 0,046, “Padecer cáncer” 40 (33) vs 50 (40) , p 0,001 y “Que coloquen una bolsa” 45 (35) vs 55 (60), p 0,003 y aunque se redujo en lo referente a la “Situación incierta de la enfermedad” 80 (43 )vs 55 (40), p 0,014 la puntuación total aumentó 53 (21,5) vs 60 (35), p 0,011. DISCUSIÓN En este trabajo de tesis doctoral se describen las preocupaciones de los pacientes con EII, y las de sus acompañantes o familiares. Además, se establece cuáles son las variables que predicen estas preocupaciones y se investiga la posibilidad de reducir las preocupaciones con información. La edad de los pacientes, que es aproximadamente de 50 años es un aspecto también importante, ya que las preocupaciones que se tienen a esa edad lógicamente son diferentes a las que se puede tener a los 30 o a los 70 años. En cualquier caso, consideramos que los pacientes estudiados constituyen una muestra representativa de los pacientes con EII que son atendidos en cualquier servicio de Aparato digestivo de un hospital que atiende a unas 205000 personas. La calidad de vida de los pacientes estudiados podría reflejar su situación clínica al tener unos valores medios por encima de 5 en el caso del IBDQ32 (que varía de 1 a 7) o de 67 en el caso del IBDQ9 (que varía de 1 a 100). En nuestros pacientes la frecuencia de ansiedad es del 40% y el de depresión del 9%. Son frecuencias muy similares a las descritas en otros trabajos. Un meta-análisis reciente también informa de una prevalencia de ansiedad del 20% en los pacientes con EII y de un 15% de depresión, siendo mayor la ansiedad en los pacientes con actividad inflamatoria y más frecuente la depresión en los pacientes con EC. En relación al grupo de acompañantes, hay que señalar que a pesar de que la proporción de hombres y mujeres entre los pacientes no es muy diferente, sí hubo muchas más mujeres que hombres acompañando a los pacientes, sobre todo en el caso de pacientes con CU. ¿Qué preocupa a los pacientes? Lo que más preocupa a los pacientes con EII atendidos en nuestro hospital es parecido a lo que preocupa a los pacientes de otros países. Las cinco mayores preocupaciones son: La necesidad de estoma, los efectos adversos de las medicinas, padecer cáncer, la vitalidad o la fatiga y la situación incierta o impredecible de la enfermedad. En los primeros trabajos de Drossmann y en los sucesivos trabajos realizados en diferentes países como Alemania, Austria, Canadá, Francia, Noruega y Suecia que emplearon el RFIPC, los motivos de mayor preocupación de los pacientes con EII son los mismos. Sin embargo el orden en la puntuación de ellos varía en los distintos trabajos y la cirugía no se encuentra siempre entre los tres más puntuados. Los pacientes con CU se preocupan más que los pacientes con EC por perder el control intestinal, el riesgo de cáncer, sentirse sucio o desprender mal olor, y por dificultades en la relación con los demás. Y los pacientes con EC se preocupan más por la posibilidad de tener hijos, el nivel de energía, el ser una carga para otros, el poder desarrollarse al cien por cien, el riesgo de transmitir la enfermedad a otros, las implicaciones económicas de la enfermedad, y las posibilidades de cirugía. ¿Qué preocupa a los acompañantes? La puntuación global del RFIPC-FA es similar a la de los pacientes. Sin embargo la correlación y el acuerdo absoluto entre pacientes y acompañantes, aunque constante, es más bien pobre, lo que indica que se preocupan por distintos motivos con diferente intensidad, dado que en diez de los veinticinco ítems la diferencia entre la puntuación de paciente y acompañante es estadísticamente significativa. Para comparar las preocupaciones de los pacientes con las de los acompañantes fue necesario un análisis factorial conjunto a partir de las respuestas de ambos. Con este análisis factorial conjunto comprobamos que los factores que puntúan más alto entre los acompañantes respecto a los pacientes son: Autonomía, asistencia y consecuencias. ¿Es aplicable el cuestionario RFIPC a los pacientes españoles? Consideramos que el cuestionario RFIPC es un cuestionario aplicable a la población española una vez verificadas sus propiedades psicométricas. No hay un “patrón oro” con el que comparar el cuestionario RFIPC y demostrar así su validez. Nosotros a la hora de establecer la validez del cuestionario también encontramos correlación negativa con la calidad de vida de los pacientes medida con el IBDQ32 y sus dominios intestinal, sistémico, emocional y social y con el IBDQ9; y positiva con las puntuaciones de ansiedad y depresión medidas con las escalas HAD. La correlación tiene un valor aceptable para el dominio emocional del IBDQ32 y para la escala de ansiedad HAD. El IBDQ32 se podría emplear para valorar las preocupaciones de los pacientes teniendo en cuenta que incluye algunas preguntas muy relacionadas con las preocupaciones por la necesidad de cirugía, con la intranquilidad por encontrar un lavabo, por tener un cáncer o por la imprevisibilidad de la enfermedad. La diferente situación clínica se asocia a diferente puntuación del RFIPC (siendo la diferencia de las medianas de 20 puntos) como vemos al comparar los pacientes que están ingresados con el resto de los pacientes atendidos en la consulta, como ya describió Drossman para alguno de los ítems. ¿Qué hace que los pacientes se preocupen más? El sexo femenino es un factor predictor claro. Las mujeres con EII se preocupan más que los hombres, y también en el caso de la CU y de la EC por separado. Sin embargo no todos los autores encuentran una puntuación total del RFIPC superior entre las mujeres. Nosotros no hemos encontrado que los hombres se preocupen más en ninguno de los ítems. Quizá un estudio sociológico y cultural de la población de nuestra área de salud podría explicar estas diferencias. Recientemente, sin embargo, se ha publicado un estudio con casi mil pacientes en el que se demuestra un peor control de la EII y un peor tratamiento en el caso de pacientes del sexo femenino. La edad mayor tiende a predecir una menor preocupación en el análisis de regresión lineal (p=0,07). Un aspecto fundamental, que lógicamente debería influir en las preocupaciones de los pacientes, es la gravedad de la EII bien en relación con la presencia de síntomas, indicadores de actividad, la necesidad de determinados tratamientos, de ingreso, o de cirugía. Inicialmente Drossman encontró relación entre la gravedad, actividad clínica de la EII y las preocupaciones. Tanto los pacientes con EC como aquellos con CU puntúan más alto en el RFIPC si están en actividad, y en caso de brotes en los últimos 12 meses, la preocupación por los efectos adversos de las medicinas es mayor. Nosotros, como otros autores, vemos que estar ingresado supone mayor puntuación del RFIPC (p=0,080). En realidad pueden ser otros aspectos asociados al ingreso, pero diferentes a la actividad de la enfermedad los que influyen en esto. Además, en nuestros pacientes con EC el HBI superior a 3 fue una variable predictiva de mayor preocupación en los factores autonomía, que incluye preocupación por síntomas como el dolor, la pérdida del control intestinal o la fatiga, e intimidad. Nosotros, al igual que otros, no hemos encontrado un mayor puntuación del RFIPC en pacientes operados. Sí hemos comprobado que el tiempo desde la cirugía en los pacientes con EC predice una menor puntuación del RFIPC de forma que cuanto más lejana está la cirugía menor es la preocupación. Sí se aprecia una relación inversa clara con la CV y sobre todo con los aspectos emocionales de la misma. Una peor CV predice la puntuación más elevada del RFIPC, sobre todo la puntuación de los dominios emocional y social del IBDQ, y en los factores autonomía, intimidad y relación social del RFIPC. Esto junto a la clara influencia de la ansiedad y la depresión en la puntuación del RFIPC dejan claro que los factores psíquicos, emocionales y sociales influyen de forma más clara que los relativos a la actividad de la enfermedad o la historia clínica. Ansiedad y depresión se asocian a la EII, se ha demostrado mayor prevalencia de éstas en pacientes a los que se les diagnostica una EII y están claramente relacionadas con la CVRS de los pacientes. Además, no se ha podido descartar que jueguen un papel como responsables patogénicos de la enfermedad, su intensidad es mayor en caso de actividad clínica y se pueden considerar responsables o inductores de los brotes. ¿Qué hace que los acompañantes se preocupen más? Hay una sobreestimación de las preocupaciones por parte del acompañante sobre todo en los ítems “dolor o afectación” y “desenvolverme sin limitaciones”, ambos pertenecientes al factor autonomía. Tanto el sexo femenino del acompañante como el sexo masculino del paciente predicen la sobreestimación por parte del acompañante. Al introducir ambas variables en un análisis multivariante, el sexo del acompañante roza la significación estadística de forma que el sexo del acompañante predeciría la sobreestimación o infraestimación independientemente de cuál fuese el sexo del paciente. De nuevo muy pocas variables relativas a la historia clínica del paciente o los tratamientos empleados predicen que haya sobreestimación o la infraestimación por parte del acompañante. Sin embargo, el mayor tiempo de evolución predice una sobreestimación de la preocupación por parte del acompañante, quizá por reducir la preocupación de los pacientes más que por aumentar la del acompañante. Al contrario de los pacientes con EC en los que el comportamiento inflamatorio frente al penetrante predijo una infraestimación del acompañante, quizá por inducir mayor preocupación por parte del paciente. Que no hayamos encontrado diferencias con el tipo de parentesco se debe probablemente a un problema de número de acompañantes estudiados pues la diferencia de las puntuaciones es en torno a +10 cuando el acompañante es el progenitor, cónyuge o pareja, o incluso una amistad del paciente, y en torno a -7 a -9 cuando el parentesco es de hermano o hijo. Información y preocupaciones Para realizar esta parte del trabajo de tesis doctoral tuvimos la colaboración de ACCU (Asociación de Crohn y Colitis ulcerosa) de Valladolid. Los 5 ítems seleccionados para esta parte del estudio fueron las 5 preocupaciones que obtuvieron una puntuación más elevada a partir de los primeros cuestionarios que hicimos a pacientes y acompañantes (situación incierta de la enfermedad, vitalidad, reacciones a los medicamentos, padecer cáncer y que me coloquen una bolsa). La información transmitida a los asistentes a la reunión no redujo su preocupación sino que incrementó las puntuaciones de las respuestas de manera estadísticamente significativa en los pacientes, en tres de los cinco ítems, y en los acompañantes en uno de ellos. Parece por tanto que la información transmitida de esta manera a un grupo de pacientes con diferente situación clínica, distinta historia, distintos tratamientos y pronósticos no reduce la preocupación. La información parece más necesaria en momentos concretos como en el momento del diagnóstico o ante un brote, o en el caso de los niños en la fase de transición, y los pacientes que la necesitan más son los que tienen peor calidad de vida y más estrés. Probablemente deba ser una información más seleccionada y dirigida a pacientes concretos y en situaciones determinadas. CONCLUSIONES 1. La posibilidad de un estoma, los aspectos asistenciales y las consecuencias de la enfermedad como el riesgo de cáncer son las mayores preocupaciones de los pacientes españoles con EII. 2. Las preocupaciones no son diferentes en los pacientes con CU y EC. 3. Los acompañantes de los pacientes se preocupan más que éstos en aspectos relativos a la autonomía del paciente, las consecuencias a más largo plazo, o la asistencia. 4. El cuestionario RFIPC es aplicable a los pacientes españoles con EII. 5. Factores predictores de mayor preocupación de los pacientes son el sexo femenino y la ansiedad, y no la actividad de la enfermedad y otros aspectos clínicos. 6. En los pacientes con EC, el comportamiento de la enfermedad y el tiempo desde la cirugía son factores predictores de preocupación. 7. Los datos clínicos del paciente referentes a su EII no influyen en la preocupación de los acompañantes. 8. Los acompañantes tienden a sobreestimar la preocupación de los pacientes, pero no debido a la historia de la enfermedad o a variables clínicas. 9. Las charlas informativas a grupos de pacientes y acompañantes no disminuyen sus preocupaciones.