Metabolismo hídrico en los pacientes con nutrición artificialimportancia y tratamiento de la hiponatremia

Resumen

La hiponatremia (HipoNa) es el trastorno del metabolismo del agua más frecuente en la práctica clínica, sobre todo en pacientes hospitalizados y más aún en pacientes con nutrición artificial. Independientemente de su frecuencia, esta alteración es importante por la mayor morbimortalidad que asocia, objetivada también en los pacientes con nutrición artificial. Respecto a su tratamiento, en estudios observacionales se ha encontrado: una disminución de la mortalidad en la HipoNa grave tratada activamente y una atenuación del riesgo de mortalidad en la corrección de la HipoNa leve. La corrección de la HipoNa solo se logra con el tratamiento ajustado al tipo y a la etiología de la misma. Por ello, es importante diagnosticar correctamente la HipoNa. A continuación se resumen los pasos a seguir en el manejo adecuado de la HipoNa en los pacientes con nutrición artificial: 1) Valorar la gravedad de la HipoNa. Si el paciente presenta clínica neurológica grave administrar solución salina hipertónica. En ausencia de gravedad neurológica, pautar el tratamiento en función del tipo y etiología de la HipoNa. 2) Valorar la volemia clínica del paciente. En función de la exploración física clasificar la HipoNa en volémica, volémica o hipervolémica. Si existen dudas, valorar la evolución de la urea y la creatina con el descenso de la natremia: aumento (HipoNa hipovolémica) y descenso (HipoNa hipervolémica). 3) Historia clínica y estudio analítico de HipoNa (iones-osmolalidad en plasma y en muestra aislada de orina; cortisol basal y hormonas tiroideas). En base a lo anterior, confirmar el tipo de HipoNa y establecer su etiología: pérdidas digestivas, diuréticos, hipoaldosteronismo aislado, insuficiencia suprarrenal primaria, elevación fisiológica de ADH, SIADH, insuficiencia suprarrenal secunda ria, insuficiencia cardiaca aguda y cirrosis con ascitis. 4) Tratamiento ajustado al tipo y etiología de la HipoNa: • Hipovolémica. Reponer la volemia con solución salina isotónica. Además de retirar el diurético, administrar hidrocortisona en la insuficiencia suprarrenal primaria y fludrocortisona en algunos casos de hipoaldosteronismo aislado. • Hipervolémica. Disminuir el aporte de líquidos (fórmula hipercalórica en NE, concentrar la medicación intravenosa y la fórmula de NP), administrar furosemida y un aporte mínimo de sodio de 136 mEq/día para garantizar su acción terapéutica. Valorar otras terapias: bloqueo del SRAA y en pacientes con ascitis (paracentesis y albúmina). • Euvolémica. Disminución de los líquidos e incremento del aporte de sodio, al igual que en la HipoNa hipervolémica. En la elevación de la ADH por dolor y náusea, administrar antieméticos y analgesia. Así como hidrocortisona en los pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria y furosemida en los pacientes con SIADH y osmolalidad urinaria > 350 mOsmol/kg. En los pacientes con SIADH, si a pesar de las medidas previas persiste la hiponatremia, valorar el uso de tolvaptán; en NE por SNG y en NP por vía oral (deglución y segunda porción del duodeno conservadas). Administrarlo según el protocolo adaptado del algoritmo multidisciplinar y la perfusión conjunta de suero glucosado.