Inmunonutrición en el soporte nutricional artificial

Resumen

Como hemos revisado durante el tema, existen diversos metanálisis y revisiones sistemáticas de la literatura en este área de conocimiento41, 42, 47, 48. Los posicionamientos de las sociedades científicas son ya antiguas ASPEN 200249, Guías Canadienses50 y revisión Cochrane51, centrándose fundamentalmente en pacientes tumorales. Podemos concluir que, como así indican las guías ASPEN y la evidencia existente desde su publicación, las fórmulas inmunomoduladoras se deben utilizar en los siguientes casos: •  Pacientes sometidos a cirugía electiva de tubo digestivo, moderada o severamente desnutridos (albúmina < 3,5 g/dl) (esófago, estómago, páncreas y árbol biliar). •  Pacientes severamente desnutridos (albúmina <2,8 g/dl) sometidos a cirugía de tubo digestivo bajo. •  Pacientes con traumatismos penetrantes con Índice de severidad mayor de 18, con lesiones en más de dos sistemas (abdomen, tórax, cabeza, extremidades, columna). •  Pacientes con traumatismo abdominal con índice mayor de 20, es decir, lesiones severas en colon, páncreas y duodeno, hígado y estómago. •  Cirugía en tumores de cabeza y cuello. No existen suficientes datos en los siguientes pacientes: •  Pacientes con reconstrucción aórtica con EPOC y probable ventilación mecánica prolongada. •  Lesión craneal con Glasgow < 8. •  Quemaduras de tercer grado en > 30%. •  Necesidad de ventilador mecánico, pacientes médicos no sépticos o quirúrgicos con riesgo de infección. Estando totalmente contraindicadas: •  Pacientes que recuperan la nutrición oral en < 5 días. •  Pacientes en la UCI para monitorización. •  Obstrucción intestinal inferior a la zona de acceso. •  Hipoperfusión esplácnica. •  Hemorragia digestiva con vaso visible en la endoscopia. Con respecto a las guías ESPEN52, recomiendan la utilización de fórmulas inmunomoduladoras en las siguientes situaciones: •  Cirugía electiva del tracto digestivo superior. Grado A. •  Pacientes con grado intermedio de sepsis. Grado B. •  Pacientes con traumatismos. Grado A. •  Pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo. Grado B. •  La glutamina debe ser añadida a la fórmula enteral de pacientes quemados y con traumatismos. Grado A. •  Se deben utilizar fórmulas inmunomoduladoras en pacientes sometidos a cirugía de cáncer de cuello. Grado A. •  Se deben utilizar fórmulas inmunomoduladoras en pacientes sometidos a cirugía de cáncer de abdomen. Grado A. •  No se pueden hacer recomendaciones directas para los pacientes quemados por la existencia de datos insuficientes. No obstante, nos encontramos ante una de las áreas de conocimiento en soporte nutricional que más interés genera, siendo frecuentes los posicionamientos de sociedades científicas o revisiones/análisis de la literatura53. De este modo, en una reciente revisión sistemática de la literatura en pacientes con cirugía electiva de patología tumoral de tubo digestivo alto se demuestran claros beneficios coste-efectivos con el uso de estas fórmulas al disminuir las infecciones postoperatorias y la estancia hospitalaria54, estimándose unos ahorros por paciente de 3300 dólares por infecciones y 6000 dólares por estancias55. Por último, existen áreas, en las cuales la investigación es escasa, como por ejemplo la cirugía oncológica a nivel ginecológico56, o patologías como la pancreatitis aguda, en la que algún ensayo clínico aleatorizado ha mostrado beneficio en la estancia hospitalaria y complicaciones infecciosas con inmunonutrientes en nutrición parenteral