Síndrome de von Willebrand adquiridodiagnóstico y estrategias terapéuticas

Resumen

OBJETIVOS: El objetivo principal de este trabajo de investigación es estudiar el SVWa (Síndrome de von Willebrand adquirido) asociado a diversas patologías, para proponer un algoritmo de diagnóstico, basado en el fenotipo hemorrágico y en las alteraciones del FVW (Factor de von Willebrand), y evaluar las estrategias terapéuticas utilizadas para el control de la hemostasia y para el tratamiento de la patología de base. MÉTODOS: Se llevó a cabo un estudio unicéntrico, ambispectivo, en el que se analizó retrospectivamente la historia clínica y hemorrágica de los pacientes incluidos con sospecha de SVWa, y se hizo un seguimiento prospectivo de los eventos ocurridos desde la inclusión hasta la resolución del SVWa o hasta 2 años. Las pruebas de laboratorio utilizadas para el diagnóstico de SVWa fueron: PFA (Análisis de función plaquetar); RIPA (aglutinación plaquetar por indución de ristocetina); FVIII:C (Factor VIII coagulativo); FVW:Ag (Cuantificación del antígeno de FVW); FVW:RCo (Actividad del FVW como cofactor de la ristocetina); FVW:CB (Unión al colágeno del FVW); Análisis multimérico del FVW. El diagnóstico de SVWa se efectuó en base a por lo menos dos criterios biológicos de los siguientes: 1. PFA y RIPA alterados; 2. FVW <30 UI/dL y/o cocientes de FVW funcional/FVW:Ag <0.7; 3. análisis multimérico del FVW alterado. Se hizo un estudio comparativo entre pacientes con diagnóstico confirmado de SVWa y Grupo Control. En pacientes con ECV (enfermedades cardiovasculares), con necesidad de CC (cirugía cardíaca): se estableció un baremo de riesgo hemorrágico para establecer tratamiento profiláctico durante la cirugía; se evaluó la efectividad del tratamiento profiláctico; y se hizo un estudio comparativo pré y post cirugía, entre grupo con SVWa y Grupo Control. En las demás enfermedades subyacentes, se hizo un estudio descriptivo de las características clínicas y analíticas y de la respuesta a tratamientos. RESULTADOS: Se encontraron diferencias significativas tanto clínicas como analíticas entre los casos con SVWa y grupo Control. Se observó una asociación significativa entre BAT (ISTH-SSC bleeding assessment tool) ≥3, y el diagnóstico de SVWa (OR=12.7 con IC 95% entre 3.9-40.9). Pacientes con SVWa presentaron: PFA superior (p 0.001); RIPA inferior (p 0.006); cocientes FVW funcional/FVW:Ag disminuidos (p 0.003 y 0.000); y 94% tenían análisis multimérico alterado. El análisis multimérico fue prueba más sensible (94%) y más específica (100%), pero fueron necesarias por lo menos dos pruebas alteradas para diagnosticar SVWa. Se observó una gran heterogeneidad de resultados, tanto clínicos como de laboratorio según la enfermedad subyacente relacionada con el SVWa. En ECV: Los valores de FVW fueron elevados, el punto de corte FVW funcional/FVW:Ag <0.8 fue más adecuado que el utilizado en la EVW hereditaria (<0.7). El análisis multimérico mostró pérdida de multimeros de alto peso molecular (MAPM), y fue la prueba más sensible (97%) y específica (100%). Las FPM (fugas periprotésicas mitrales) e IMAO (insuficiencias mitro-aórticas) mostraron más alteraciones de FVW, coincidiendo BAT ≥3 y más episodios de DH, hospitalizaciones y administración de hemoderivados, debido a la mayor fuerza de cizalladura del flujo. La corrección de las valvulopatías en la CC implicó la corrección inmediata del FVW y la desaparición del SVWa, que se mantuvo a los 3 meses de la CC. El tratamiento profiláctico durante la CC tuvo una efectividad de 81% en pacientes con elevado riesgo hemorrágico. En casos de SVWa con bajo riesgo hemorrágico o por ser grupo Control, la ocurrencia de DH fue multifactorial. En GM (gammapatias monoclonales): fue la enfermedad subyacente con mayor BAT (5,2) y fenotipo hemorrágico más grave. Los valores de FVW fueron <30 UI/dL, y el análisis multimérico presentó ausencia de multímeros similar a EVW tipo 1 grave/tipo 3 o pérdida de MAPM similar a EVW tipo 2A. El análisis genético del FVW permitió descartar EVW hereditaria. La respuesta fue pobre en todos los tratamientos hemostáticos, excepto en el caso de las IgIV, que son el tratamiento más indicados, aunque la respuesta es transitoria (2 a 3 semanas). En SMP (síndromes mieloproliferativos): se observó BAT medio de 1, y menos episodios hemorrágicos. Los valores de FVW fueron normales, y los cocientes FVW funcional/FVW:Ag <0.7; el análisis multimérico mostró pérdida MAPM. Pacientes con plaquetas más altas (>3000 x109/L) mostraron mayor alteración del FVW y más episodios de DH. El tratamiento citorreductor, implicó la desaparición del SVWa. En pacientes con Cáncer y enfermedad autoinmune: el fenotipo hemorrágico fue más grave en EA (BAT de 10), y en el cáncer fue variable. Los valores de FVW fueron <30 UI/dL en ambas enfermedades, y el análisis multimérico mostró presencia de multímeros o pérdida de MAPM. El análisis genético del FVW permitió descartar EVW hereditaria. La desaparición de la enfermedad subyacente implicó la normalización de las características del FVW. CONCLUSIONES: El algoritmo diagnóstico de SVWa debe incluir el BAT, por lo menos dos pruebas de diagnóstico de laboratorio de FVW alteradas y tener en cuenta el mecanismo etiopatogénico asociado a la enfermedad de base. El análisis multimérico en la prueba más sensible y específica, seguido de los cocientes FVW funcional/FVW:Ag. Existe gran heterogeneidad de los resultados clínicos y de laboratorio según la enfermedad de base, así como de las estrategias terapéuticas a utilizar. El tratamiento de la enfermedad de base, si es posible, implica el tratamiento de SVWa, salvo en la gammapatias monoclonales.