Pronóstico hospitalario de la endocarditis infecciosa izquierdaimportancia de la cirugía urgente

  1. REVILLA ORODEA, ANA
Supervised by:
  1. Alberto San Roman Calvar Director
  2. Javier López Díaz Director

Defence university: Universidad de Valladolid

Fecha de defensa: 08 October 2014

Committee:
  1. F. Fernández Avilés Chair
  2. Fernando del Pozo Crespo Secretary
  3. Salvatore Di Stefano Committee member
  4. J. C. Castillo Domínguez Committee member
  5. Carlos González Juanatey Committee member
Department:
  1. Medicine, Dermatology and Toxicology

Type: Thesis

Abstract

INTRODUCCION La endocarditis infecciosa es una enfermedad inflamatoria caracterizada por un daño endocárdico que afecta principalmente a las válvulas cardiacas y que está provocada por diversos microorganismos, generalmente bacterias y con menor frecuencia por hongos. A pesar de los avances en el diagnóstico de la enfermedad, en la detección de complicaciones y en las técnicas quirúrgicas, el pronóstico de la endocarditis continúa siendo malo, con una mortalidad elevada, entre el 20 y el 30% y que no ha disminuido en las últimas décadas según la mayoría de las series (1-10). La incidencia de la endocarditis infecciosa se ha mantenido estable en las últimas décadas (8,11-14), entre 15 a 60 casos por millón de habitantes, e incluso está aumentando en algunos grupos poblacionales como las mujeres (6). Según la localización de la infección, los episodios de endocarditis infecciosa se dividen en 3 grupos con unas características demográficas, clínicas y evolutivas completamente diferentes (15): izquierdas, derechas y endocarditis sobre dispositivos intracavitarios. El pronóstico de la afectación derecha o sobre dispositivo intracavitario es claramente mejor que la izquierda, con una baja mortalidad e incidencia de complicaciones (19-24). Por ese motivo es fundamental separar las endocarditis derechas e izquierdas a la hora de estudiar su perfil y pronóstico. Debido al peor pronóstico y mayor relevancia clínica de las endocarditis izquierdas, los trabajos que conforman la presente Tesis Doctoral se han centrado únicamente en endocarditis que afectan al lado izquierdo del corazón. El desarrollo de complicaciones y la mortalidad en la endocarditis infecciosa se producen principalmente en la fase hospitalaria de la enfermedad, cuando la infección no está controlada y existe una mayor destrucción de tejidos y complicaciones, por lo que la mayoría de los estudios en endocarditis se han centrado en esta fase de la enfermedad. Por este motivo los trabajos de la presente Tesis Doctoral se central la fase hospitalaria de esta enfermedad (5,7). La cirugía cardiaca en la endocarditis infecciosa puede plantearse de tres formas según las guías de actuación en Endocarditis Infecciosa (16): emergente, urgente o electiva. En nuestra opinión, la diferencia entre cirugía emergente y urgente es artificial. La indicación de ambas es similar (una mala evolución clínica con insuficiencia cardiaca grave o refractaria, infección persistente, shock séptico¿) y por ello, en el momento en el que se decide que la intervención quirúrgica es necesaria, esta debe realizarse lo antes posible, generalmente en las primeras 24-48 horas. Por este motivo, en nuestros trabajos hemos establecido dos indicaciones de cirugía: ¿ Urgente o en fase activa: realizada antes de la finalización del tratamiento antibiótico debido a un curso clínico desfavorable. Una vez sentada la indicación de cirugía, ésta se realiza lo antes posible (en las primeras 24-48 horas). ¿ Electiva: cirugía reparadora de las secuelas de la enfermedad que se realiza tras la finalización del tratamiento antibiótico. Está demostrado que la necesidad de cirugía urgente en la endocarditis infecciosa es un importante factor predictor de mortalidad hospitalaria (9,17-19). La mortalidad se incrementa de forma llamativa, de un 10-15% en el caso de cirugía electiva a un 35-45% en los pacientes que precisan cirugía urgente (9,20-25). También es bien conocido que el pronóstico de los pacientes con afectación protésica es especialmente grave (17, 26-34). La cirugía en la endocarditis protésica es compleja y conlleva una alta mortalidad, entre el 15 y el 64% según distintas series (17,26,35,36). En resumen, la endocarditis infecciosa es una enfermedad muy compleja en la que es muy difícil establecer un pronóstico general. El conjunto de las distintas series publicadas dan cifras de mortalidad en torno al 20%-30%, pero suelen incluir formas de endocarditis con pronósticos muy distintos, como derechas e izquierdas o nativas y protésicas. Es por tanto prioritario determinar cuáles son los factores asociados a peor pronóstico en esta enfermedad en sus distintas formas de presentación clínica. Su incidencia mantenida e incluso en aumento y su mal pronóstico a pesar de los avances diagnósticos y terapéuticos justifican suficientemente esta necesidad, que es mayor si cabe en los contextos clínicos en los que se ha demostrado una mayor mortalidad: ¿ Afectación izquierda ¿ Fase hospitalaria de la enfermedad ¿ Cirugía urgente ¿ Endocarditis protésica Los tres trabajos incluidos en la presente Tesis Doctoral siguen una línea de investigación homogénea. Todos ellos: ¿ Se centran en el estudio de las endocarditis izquierdas. ¿ Intentan determinar factores determinantes del pronóstico en esta enfermedad. ¿ Incluyen pacientes en situaciones clínicas que se conoce se asocian a un peor pronóstico: 1. Pronóstico de la endocarditis infecciosa izquierda. 2. Pronóstico de la endocarditis infecciosa izquierda que precisa cirugía urgente. 3. Pronóstico de la endocarditis infecciosa protésica izquierda que precisa cirugía urgente. CONTENIDO DE LA INVESTIGACION HIPOTESIS: Cada uno de los trabajos que forman parte de esta Tesis Doctoral tiene una hipótesis de trabajo específica: ¿ Existen factores demográficos, clínicos, analíticos, radiológicos, electrocardiográficos, microbiológicos y ecocardiográficos obtenidos durante las primeras 72 horas del ingreso hospitalario que están asociados a un mal pronóstico (necesidad de cirugía urgente o mortalidad hospitalaria) en los pacientes con endocarditis infecciosa izquierda. ¿ Existen factores clínicos, microbiológicos, ecocardiográficos y evolutivos en los pacientes con endocarditis infecciosa izquierda que precisan cirugía urgente que se asocian a una mayor mortalidad en estos pacientes. ¿ Existen factores clínicos, microbiológicos, ecocardiográficos y evolutivos en los pacientes con endocarditis protésica izquierda que precisan cirugía urgente que se asocian a una mayor mortalidad en estos pacientes. OBJETIVOS: El objetivo general de los trabajos que conforman la presente Tesis Doctoral es determinar cuáles son los factores predictores de mal pronóstico hospitalario en tres formas de presentación clínica de la endocarditis infecciosa izquierda que se conoce se asocian a una mayor mortalidad hospitalaria (endocarditis izquierdas, cirugía urgente y endocarditis protésica): 1. Predictores precoces (obtenidos durante las primeras 72 horas del ingreso hospitalario) de mal pronóstico en los pacientes con endocarditis infecciosa izquierda. 2. Predictores de mal pronóstico en los pacientes con endocarditis infecciosa izquierda que precisan cirugía urgente. 3. Predictores de mal pronóstico en los pacientes con endocarditis infecciosa protésica izquierda que precisan cirugía urgente. METODOLOGIA: Se trata de un estudio multicéntrico realizado por el Grupo de Trabajo en Endocarditis Infecciosa creado en 1996 por el Hospital Clínico Universitario de Valladolid, el Hospital Clínico Universitario San Carlos de Madrid y el Hospital La Princesa de Madrid. Los tres son centros terciarios del Sistema Nacional de Salud y disponen de Servicio de Cirugía Cardiaca. Siguiendo un protocolo de actuación común se han recogido prospectivamente todos los casos de Endocarditis Infecciosa atendidos por estos centros a lo largo de los años. Uno de los aspectos más importantes a consensuar por los centros fueron las indicaciones de cirugía urgente. La cirugía urgente se define como aquella cirugía realizada en la fase activa de la infección y dentro de las primeras 48 horas desde que se realiza su indicación. La indicación de cirugía urgente se establece por la presencia de alguna de las siguientes situaciones: ¿ Edema agudo de pulmón o insuficiencia cardiaca no controlada con tratamiento médico máximo. ¿ Shock séptico. ¿ Infección persistente (persistencia de fiebre y/o hemocultivos positivos tras 7 días de tratamiento antibiótico correcto tras haber descartado otros posibles focos de infección/fiebre). ¿ Embolias de repetición a pesar de un tratamiento antibiótico adecuado con persistencia de vegetaciones en el ecocardiograma. ¿ La presencia inicial de una complicación perianular en pacientes con un favorable curso clínico no se considera una indicación de cirugía urgente, pero sí lo es el aumento del tamaño de los pseudoaneurismas y abscesos o su evolución a fístula. RESUMEN DE LOS TRABAJOS: La presente Tesis Doctoral engloba tres trabajos sobre el pronóstico hospitalario de la Endocartidis Infecciosa Izquierda. Se exponen, resumidos, los resultados de cada uno de ellos: 1.- ESTRATIFICACIÓN PRONÓSTICA AL INGRESO DE LOS PACIENTES CON ENDOCARDITIS INFECCIOSA IZQUIERDA. PROGNOSTIC STRATIFICATION OF PATIENTS WITH LEFT-SIDED ENDOCARDITIS DETERMINED AT ADMISSION. Am J Med 2007;120:369.e1-7 Poder determinar el pronóstico de un paciente desde el momento en que se le diagnostica una determinada patología es ideal en cualquier enfermedad. Supone una ayuda para el médico no solo para mejorar el tratamiento del paciente, sino también para poder dar una información más adecuada a éste y su familia sobre cuáles son las expectativas evolutivas. OBJETIVO: Determinar los factores predictores precoces de mal pronóstico en la endocarditis infecciosa izquierda. Se definió como mal pronóstico la aparición de un evento clínicamente significativo en la evolución, que fueron la muerte hospitalaria por cualquier causa o la necesidad de cirugía en fase activa de la infección, antes de finalizar el ciclo de tratamiento antibiótico. Decidimos considerar evento la cirugía, ya que el hecho de ser necesaria en fase activa de la infección se debe a una mala evolución clínica (insuficiencia cardiaca, infección persistente¿) y de su no realización solo puede derivarse un empeoramiento clínico del pacientes e incluso la muerte. GRUPO DE ESTUDIO: El grupo de análisis de este trabajo incluye un total de 317 episodios de endocarditis infecciosa izquierda. En el análisis multivariado para determinar los factores predictores de evento construimos un modelo de regresión logística por el método de máxima verosimilitud por pasos hacia atrás en tres etapas. RESULTADOS: ¿ El 41% de los pacientes (130) presentó un evento clínicamente relevante en la evolución: 65 cirugía en fase activa y 65 muerte. ¿ En el análisis multivariado solo resultaros estadísticamente significativas el ser referido de otro hospital, el inicio agudo del cuadro clínico, el bloqueo aurículo-ventricular y la insuficiencia cardiaca al ingreso. ¿ En el análisis bivariado de los datos microbiológicos, la única variable estadísticamente significativa fue el estafilococo aureus y en el análisis bivariado de las variables ecocardiográficas lo fueron la afectación de la válvula mitral nativa, la presencia de abscesos y complicaciones perianulares. ¿ Tras añadir las variables microbiológicas y ecocardiográficas estadísticamente significativas en el análisis bivariado al modelo formado por las variables clínicas estadísticamente significativas en el análisis multivariado, solo tres variables tienen valor pronóstico precoz en la endocarditis infecciosa: la insuficiencia cardiaca al ingreso, las complicaciones perianulares y el Estafilococo aureus (figura 2). Por lo tanto, los tres pilares básicos en el diagnóstico de la enfermedad (clínica, ecocardiograma y hemocultivos) son también los pilares en la determinación del pronóstico precoz. ¿ Se puede cuantificar el riesgo de un determinado paciente al ingreso según la presencia de uno o varios de estos factores de mal pronóstico: de este modo, la ausencia de estos factores supone un mejor pronóstico (probabilidad de evento del 25%), frente a un muy mal pronóstico si estos tres factores están presentes (79% de posibilidades de evento). La presencia de uno o dos de estos factores supone un riesgo que puede cuantificarse. CONCLUSIONES DEL TRABAJO: 1. Los tres pilares básicos en el diagnóstico de la endocarditis infecciosa (clínica, ecocardiograma y hemocultivos) son también los tres pilares en el pronóstico. 2. En los pacientes con endocarditis infecciosa izquierda se puede cuantificar precozmente el riesgo de eventos (muerte hospitalaria o necesidad de cirugía durante el ingreso) utilizando un sencillo modelo basado en la presencia o no de insuficiencia cardiaca al ingreso, complicaciones perivalvulares o Estafilococo aureus. RELEVANCIA DEL TRABAJO: La principal aportación de este trabajo es la posibilidad de estratificar cuantitativa y precozmente el riesgo de los pacientes que ingresan con endocarditis infecciosa izquierda. De este modo, basándonos en la presencia de o no de los factores descritos, se puede cuantificar la probabilidad de muerte o necesidad de cirugía en los pacientes con endocarditis infecciosa izquierda, lo que es un dato fundamental en la toma de decisiones clínicas relevantes, como un tratamiento más agresivo, por ejemplo con cirugía precoz. La utilidad de este modelo de estratificación del riesgo ha sido posteriormente validado en otro trabajo (37). 2.- PERFIL CLÍNICO Y PRONÓSTICO DE LOS PACIENTES CON ENDOCARDITIS INFECCIOSA IZQUIERDA QUE PRECISAN CIRUGÍA URGENTE CLINICAL AND PROGNOSTIC PROFILE OF PATIENTS WITH INFECTIVE ENDOCARDITIS WHO NEED URGENT SURGERY. European Heart Journal 2007;28:65-71 (Anexo 6) La necesidad de una actuación urgente en cualquier enfermedad supone un aumento del riesgo para el paciente y así lo reflejan las diversas escalas de valoración del riesgo quirúrgico que se utilizan en la práctica clínica diaria, como el EUROSCORE y el STS. Para intentar mejorar el pronóstico de estos pacientes el primer paso es identificar qué factores se asocian a mala evolución en los pacientes con endocarditis infecciosa izquierda que precisan cirugía urgente. OBJETIVO: Describir el perfil clínico, microbiológico, ecocardiográfico y pronóstico de los pacientes con endocarditis infecciosa izquierda que precisan cirugía urgente y determinar cuáles son los predictores independientes de mortalidad en estos pacientes. GRUPO DE ESTUDIO: El grupo de estudio está formado por 89 pacientes con endocarditis infecciosa izquierda que precisaron cirugía urgente, lo que supone un 23% de los pacientes con endocarditis infecciosa izquierda en nuestra serie. RESULTADOS: ¿ La principal causa de cirugía urgente fue la insuficiencia cardiaca que no respondió a tratamiento médico máximo o edema agudo de pulmón en 53 pacientes (60%), seguido de la infección persistente en 17 casos (19%) y ambas causas en 11 (12%). ¿ Durante el ingreso fallecieron 32 pacientes, lo que supone una mortalidad hospitalaria del 36%. La principal causa de muerte fue el shock séptico postoperatorio (34%). También fue frecuente la muerte intraoperatoria por fracaso de bomba e incapacidad para salir de circulación extracorpórea (28%) y el fracaso multiorgánico postoperatorio (16%). ¿ La mortalidad fue distinta según cual fue la indicación de la cirugía urgente. Mientras que en los pacientes que se intervinieron por insuficiencia cardiaca o edema agudo de pulmón fue del 30%, en aquellos operados por infección persistente fue más elevada, del 59% (p=0.032). ¿ En el análisis bivariado diversas variables analíticas (leucocitosis máxima, anemia, trombopenia, urea y creatinina máxima y elevación de las transaminasas) se asociaron a una mayor mortalidad hospitalaria, al igual que la presencia de vegetaciones en el ecocardiograma. En cuanto a las variables clínicas, la insuficiencia renal, el shock séptico y la infección persistente se asociaron significativamente a un peor pronóstico. En cambio, la insuficiencia cardiaca no se asoció a mayor mortalidad, ni siquiera cuando se presentaba en clase funcional avanzada. La afección protésica tampoco fue un predictor de mortalidad, ni el tipo de cirugía realizada. ¿ El análisis multivariado determinó que únicamente la infección persistente y la insuficiencia renal se asocian de forma independiente a la mortalidad hospitalaria en los pacientes con endocarditis infecciosa izquierda que precisan cirugía urgente. ANALISIS DE LOS RESULTADOS: Según nuestros resultados, la infección persistente y la insuficiencia renal son los dos únicos predictores de mortalidad hospitalaria en los pacientes con endocarditis infecciosa izquierda que precisan cirugía urgente: ¿ La infección persistente indica un fallo del tratamiento antibiótico y se asocia a una elevada mortalidad (12,38,39). La insuficiencia renal es un factor asociado a mayor mortalidad en otras situaciones clínicas, como la cirugía cardiaca (40) o la cirugía en general (41). Nuestros resultados confirman la gravedad de estas situaciones. ¿ Un hallazgo relevante y llamativo de nuestro trabajo es que la insuficiencia cardiaca no se asocia a una mayor mortalidad en los pacientes con endocarditis infecciosa izquierda que precisan cirugía urgente. La importancia de la insuficiencia cardiaca como predictor de mortalidad en la endocarditis infecciosa varía según las series, mientras algunos lo consideran un predictor fundamental de mortalidad (21,25,42-44), otros no encuentran su influencia en el pronóstico (45,46). La insuficiencia cardiaca en la endocarditis infecciosa se produce por disfunción valvular, generalmente por insuficiencia valvular. Por lo tanto la cirugía supone una solución al problema, al reparar o sustituir la válvula afectada, y no es de esperar que empeore el pronóstico por precisar la cirugía de forma urgente. En cambio, la indicación por infección persistente se asocia a una elevada mortalidad, ya que la cirugía aplica una solución local (la reparación o sustitución valvular) a un problema sistémico. ¿ Una diferencia importante entre nuestro trabajo y otros publicados previamente es que no encontramos ningún agente causal asociado significativamente a una mayor mortalidad, especialmente el Estafilococo aureus. Nuestros resultados sugieren que el pronóstico tras cirugía urgente depende más de que la infección haya sido controlada que del agente causal. CONCLUSIONES DEL TRABAJO: 1. Los pacientes con endocarditis infecciosa que precisan cirugía urgente tienen una presentación clínica grave y una evolución desfavorable. 2. La principal causa de cirugía cardiaca urgente es la insuficiencia cardiaca que no se asocia a una mayor mortalidad en nuestros pacientes. 3. La infección persistente y la insuficiencia renal son los factores asociados a una mayor mortalidad tras la cirugía. RELEVANCIA DEL TRABAJO: De nuestro trabajo pueden derivarse como aplicaciones para la práctica clínica diaria las siguientes consideraciones: 1. Cuando un paciente con endocarditis infecciosa presenta mala evolución clínica debido al desarrollo de insuficiencia cardiaca que no responde al tratamiento médico, la cirugía urgente es aconsejable, ya que esta no aumenta el riesgo de muerte hospitalaria. 2. Cuando un paciente con endocarditis infecciosa presenta mala evolución clínica debido al desarrollo de infección persistente la cirugía urgente puede realizarse, pero debe asumirse que existe un alto riesgo de muerte. Estudios posteriores han obtenido resultados concordantes con nuestro trabajo (47) 3.- PRONÓSTICO HOSPITALARIO DE LA ENDOCARDITIS PROTÉSICA TRAS CIRUGÍA URGENTE. Rev Esp Cardiol. 2009;62: 1388-94 Los pacientes con endocarditis infecciosa sobre prótesis valvular cardiaca tienen peor pronóstico que los pacientes en los que la enfermedad afecta a una válvula nativa. (48,49). Este proceso se asocia a una elevada mortalidad hospitalaria, entre el 15 y el 64% dependiendo de los trabajos consultados (17,26,35,36,50). Probablemente este contexto clínico sea el de mayor riesgo en esta enfermedad, ya que suma la afectación protésica, la cirugía urgente, la reintervención y la infección activa. Por lo tanto, es prioritario mejorar el pronóstico tan sombrío de estos pacientes. Una buena estrategia para ello comienza en conocer el perfil clínico actual de esta enfermedad y determinar cuáles son los predictores de mortalidad en este grupo de pacientes. OBJETIVO: Describir el perfil clínico, microbiológico, ecocardiográfico y pronóstico de los pacientes con endocarditis protésica que precisan cirugía urgente y determinar los factores predictores de mortalidad hospitalaria en este grupo de pacientes. GRUPO DE ESTUDIO: 46 pacientes con endocarditis protésica izquierda que precisaron cirugía urgente, lo que supone un 9% de los pacientes con endocarditis infecciosa izquierda en nuestra serie y un 24% de los pacientes con endocarditis protésica izquierda. RESULTADOS: ¿ En el 56% de los pacientes en los que se reconoció la puerta de entrada de la infección se había realizado profilaxis de endocarditis infecciosa. El elevado porcentaje de pacientes con endocarditis protésica que habían realizado profilaxis previa a la infección en nuestra serie nos hace cuestionarnos la utilidad de esta terapia incluso en este tipo de pacientes, o si realmente se aplica de forma correcta. ¿ Los síntomas graves en el momento del ingreso son frecuentes: casi la mitad de los pacientes (46%) presentaban al ingreso insuficiencia cardiaca y el 62% de ellos en clase funcional avanzada (NYHA III o IV). ¿ Es relevante la alta frecuencia de insuficiencia valvular moderada o grave (54%) y de complicaciones perianulares en estos pacientes (57%). Ambas situaciones están relacionadas: la extensión perianular de la infección explica que la gran mayoría de las insuficiencias valvulares detectadas fueran causadas por dehiscencia de la prótesis (88%). Por lo tanto, la extensión perianular es generalmente la causa de la insuficiencia valvular. ¿ Los pacientes presentaron un tórpido curso clínico con numerosas complicaciones: 45 pacientes presentaron una complicación (98%) y 31 más de una (67%); las más frecuentes fueron la insuficiencia cardiaca (23 pacientes, 50%), infección persistente (12 pacientes, 26%) e insuficiencia renal (15 pacientes, 33%). ¿ La principal causa de la cirugía urgente fue la insuficiencia cardiaca no controlada con tratamiento médico máximo o edema agudo de pulmón (50%), seguida de la infección persistente a pesar de tratamiento antibiótico adecuado (26%), ambas causas (7%) y complicaciones perianulares (13%). ¿ A pesar de tratarse de pacientes operados con una infección en fase activa, solo 1 presentó una recaída en el postoperatorio. Además 2 pacientes desarrollaron edema agudo de pulmón postoperatorio por dehiscencia de la prótesis. Los tres pacientes fueron reintervenidos. ¿ La mortalidad fue elevada, 19 pacientes fallecieron (41%). Las causas de la muerte están relacionadas tanto con el fallo cardiaco (shock cardiogénico, insuficiencia cardiaca) como con los problemas de control de la infección (shock séptico, fracaso multiorgánico). ¿ Un hallazgo relevante es que la mortalidad fue distinta según cual fue la indicación de la cirugía urgente. Mientras la mortalidad en los pacientes que se intervinieron por insuficiencia cardiaca o edema agudo de pulmón fue del 22%, en los pacientes intervenidos por infección persistente fue muy elevada, del 83%. (p=0.001) ¿ En el análisis bivariado (figura 9) los factores asociados a una mayor mortalidad hospitalaria fueron aquellos relacionados con la falta de control de la infección (hemocultivos positivos, persistencia de hemocultivos positivos tras 48 horas de tratamiento antibiótico adecuado, fiebre e infección persistente) y la presencia de vegetaciones en el ecocardiograma transesofágico. De nuevo, la insuficiencia cardiaca no se asoció a una mayor mortalidad en nuestro grupo de pacientes. ANALISIS DE LOS RESULTADOS: La principal conclusión de este trabajo es que los factores asociados a un peor pronóstico hospitalario en la endocarditis protésica que precisa cirugía urgente son los signos de falta de control de la infección y que la insuficiencia cardiaca no es un predictor de mortalidad. Aunque la falta de análisis multivariado pueda restarles contundencia y sean necesarios estudios más amplios que confirmen los resultados, estos son muy interesantes al ser concordantes con los del trabajo previo: ¿ De nuevo la infección persistente o los factores asociados a esta se evidencian como factores pronósticos fundamentales de esta enfermedad. En nuestro trabajo, los pacientes con infección persistente tienen una mortalidad 3 veces superior a la de los demás pacientes. Esto se debe tanto a que se trata de una cirugía cardiaca más compleja, con mayor destrucción de tejido valvular y perivalvular, como a que existe una mayor afectación general del paciente en el momento de la cirugía, por diseminación de la infección. ¿ Otro hallazgo relevante es, de nuevo, la falta de asociación de la insuficiencia cardiaca a una mayor mortalidad. La explicación a este hecho es la misma que en el trabajo previo: un problema local se soluciona con un tratamiento local. La cirugía cardiaca es una solución perfecta para la causa de la insuficiencia cardiaca de los pacientes, la disfunción protésica. No obstante, de este trabajo tampoco debe concluirse que la insuficiencia cardiaca no sea un factor que aumente la mortalidad en la endocarditis en general. Lo que nuestro trabajo refleja es que en el contexto clínico del paciente con endocarditis protésica que necesita cirugía urgente, que sea por insuficiencia cardiaca no se asocia a una mayor mortalidad. ¿ De nuevo en este estudio ningún microorganismo causal resultó predictor de mortalidad. Aunque los estafilococos, los más habituales en nuestra serie, se asocian a una mayor destrucción del tejido valvular y complicaciones, es el control o no de la infección lo que marca el pronóstico del paciente. CONCLUSIONES: 1. Los pacientes con endocarditis protésica que precisan cirugía urgente tienen una presentación clínica grave y una evolución desfavorable. 2. La principal causa de cirugía cardiaca urgente es la insuficiencia cardiaca que no se asocia a una mayor mortalidad en nuestros pacientes. 3. En cambio, la presencia de vegetaciones y los signos de falta de control de la infección, como la infección persistente son los factores asociados a una mayor mortalidad hospitalaria tras la cirugía. CONCLUSIONES FINALES: 1. Los tres pilares básicos en el diagnóstico de la endocarditis infecciosa sirven también para determinar el pronóstico precoz: la clínica (insuficiencia cardiaca), la ecocardiografía (complicaciones perianulares) y la microbiología (Estafilococo aureus). La presencia de uno de ellos confiere un peor pronóstico que es peor aún de presentarse en combinación. 2. Los pacientes que por su mala evolución precisan cirugía urgente son un grupo de especial riesgo. En ellos, la presencia de infección persistente e insuficiencia renal son predictores independientes de mortalidad. La insuficiencia cardiaca no se asocia a una mayor mortalidad en este grupo de pacientes. 3. Los pacientes con endocarditis protésica que precisan cirugía urgente son un grupo de alto riesgo. La presencia de infección persistente es el predictor fundamental de mortalidad en este grupo de pacientes. La insuficiencia cardiaca no se asocia a una mayor mortalidad. BIBLIOGRAFÍA: 1.- Horstkotte D, Follath F, Gutschik E, et al. Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis executive summary; the task force on infective endocarditis of the European society of cardiology. Eur Heart J 2004;25:267-276. 2.- Bayer AS, Bolger AF, Taubert KA, et al. Diagnosis and management of infective endocarditis and its complications. Circulation 1998;98:2936-2948. 3.- Ferreiros E, Nacinovich F, Casabe JH, et al. Epidemiologic, clinical, and microbiologic profile of infective endocarditis in Argentina: a national survey. 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