Validación externa y comparación de tres escalas de predicción de necesidad de depuración extrarrenal tras cirugía cardiaca

Résumé

1. Introducción: El Daño Renal Agudo tras cirugía cardiaca necesitando diálisis conlleva un aumento importante de la morbi-mortalidad no sólo a corto plazo, sino también a largo plazo. Por tanto, tiene mucho interés ser capaces de predecir de forma pre-operatoria la necesidad de diálisis tras cirugía cardiaca. Nuestro trabajo intenta responder a la pregunta siguiente: Cual es la mejor escala de predicción en la población española? La incidencia de Daño Renal Agudo tras cirugía cardiaca va entorno 1-3% hasta 30% según sea Daño Renal grave con necesidad de diálisis o fallo renal leve. Las escalas de predicción de la necesidad de diálisis son múltiples. De las muchas existentes, escojimos la Escala de Thakar o de Cliveland, la Escala de Mehta y la Escala del Indice Simplificado Renal o de Toronto. Escojimos dichas tres escalas, dado que representaban las tres escalas con mejor capacidad de discriminación, recientes, buen tamaño muestral y con validación interna realizada. La hipótesis de nuestro trabajo era que las tres escalas diferían en su capacidad de predicción en la población española y que una de ellas predecía mejor que las otras. Por ello, los objetivos del estudio eran, por un lado, detectar la mejor escala para la población española y por otro lado, confirmar su utilidad y permitir su uso generalizado. Por último, conocer mejor los mecanismos fisiopatológicos del Daño Renal Agudo tras cirugía cardiaca. 2. Diseño del estudio: Es un estudio observacional retrospectivo multicéntrico con 24 hospitales españoles. Liderado y coordinado desde la Clínica Universidad de Navarra. Con 1.084 pacientes. Los criterios de inclusión son adultos mayores de 18 años y cirugía cardiaca en 2007. Usando el test de Wilcoxon, vimos que necesitábamos 983 pacientes para detectar una diferencia de 0,1 en aROC con una potencia del 80% y un error alfa de 0,05. Para estudiar la capacidad de predicción se estudiaron 2 medidas, la capacidad de discriminación mediante el area bajo la curva ROC y la calibración mediante el Test de Bondad de Ajuste de Hoshmer Lemeshow. Las areas bajo la curva ROC se compararon mediante el test U de Mann-Whitney. Las escalas se compararon normalizadas, vease puntuación dividido por puntuación máxima posible. 3. Resultados y Discusión: En nuestro estudio hallamos que la escala de Thakar muestra la mejor capacidad de discriminación con un aROC de 0,82 en el análisis global y se mantiene entre 0,78-0,82 en todos los análisis. Al compararla con la escala de Mehta existen diferencias estadísticamente significativas a favor de la escala de Thakar. La escala de Mehta muestra la peor capacidad de discriminación con aROC de 0,76 y la escala de Toronto muestra una capacidad de discriminación intermedia con aROC de 0,79. Las tres escalas muestran pobre calibración y tienden a infraestimar el riesgo real de diálisis. Al comparar las escalas normalizadas nos dimos cuenta que la escala de Mehta da excesiva importancia a la creatinina basal con casi un 50% del peso total y a la edad avanzada. A su favor, usa las mejores variables para evaluar la función cardiaca: Shock cardiogénico y NYHA tipo IV. Poca importancia a la cirugía cardiaca previa e ignora por completo a la cirugía emergente. Por otro lado, la escala de Toronto da peso excesivo a la DM y a la cirugía vascular. En cuanto a las implicaciones clínicas, además de la mejor información de los riesgos al paciente y el poner más hincapié en las estrategias protectoras para minimizar el riesgo, permite mejorar la selección de los pacientes para la investigación, mejorar la comparación de los resultados entre las instituciones ajustando por el riesgo y el uso adecuado de los recursos. 4. Conclusiones: La escala de Thakar es la escala con mejor capacidad de predicción para la necesidad de diálisis tras cirugía cardiaca, por tanto, recomendamos esta escala para el uso clínico para la población española.