Anastomosis guiadas por ultrasonido endoscópico mediante prótesis de aposición luminal en patología biliopancreática

Resum

INTRODUCCIÓN: La formación de anastomosis mediante la inserción guiada por ultrasonido endoscópico (USE) de prótesis de aposición luminal (PAL) es una intervención novedosa que puede tener un impacto favorable en pacientes con patología biliopancreática de origen inflamatorio o neoplásico, al evitarse la morbimortalidad asociada con la cirugía abierta o laparoscópica. OBJETIVOS: Establecer de forma experimental y clínica si la formación de anastomosis mediante la inserción guiada por USE de PAL es un procedimiento viable en las diferentes dianas del área biliopancreática: colecciones pancreáticas (necrosis pancreática encapsulada y pseudoquistes), colecciones no pancreáticas (abscesos, bilomas), vesícula biliar, conductos biliopancreáticos y tubo digestivo. Evaluar la seguridad y eficacia de la inserción USE-guiada de PAL. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio en dos fases, incluyendo la realización de gastroyeyunostomía con PAL mediante técnica NOTES ("natural orifice transluminal endoscopic surgery") y USE-guiada en modelo porcino, y la aplicación clínica de diversas anastomosis USE-guiadas con PAL en patología biliopancreática. Se revisó la experiencia clínica acumulada en el Hospital Universitario Río Hortega (HURH) de Valladolid (España) entre mayo de 2011 y septiembre de 2015 con la inserción USE-guiada de la PAL Axios (Xlumena, Mountain View, California, EE.UU). Se recogieron variables demográficas, procedimentales y clínicas de forma retrospectiva en pacientes consecutivos tratados en el HURH para determinar las tasas de éxito técnico, éxito clínico, incidencias técnicas y efectos adversos de la intervención. Los procedimientos clínicos se realizaron por dos operadores expertos asistidos por personal entrenado mediante un ecoendoscopio sectorial bajo control radiológico y sedación consciente en pacientes con: 1) colecciones pancreáticas o 2) no pancreáticas localizadas en el compartimento abdominal superior; 3) colecistitis aguda no candidatos a cirugía; 4) obstrucción del conducto biliar o pancreático no susceptible de descompresión mediante colangio-pancreatografía retrógrada endoscópica; y 5) obstrucción al vaciamiento gástrico de origen neoplásico o alteración postquirúrgica de la anatomía del tracto digestivo superior que impidiera el acceso endoscópico a la vía biliar. Las variables cuantitativas se expresaron mediante media o mediana y desviación estándar o rango intercuartílico. Las variables cualitativas se expresaron mediante frecuencias absolutas y relativas. Para el análisis comparativo se agruparon estas dianas de anastomosis en fijas (grupos 1 y 2) y móviles (grupos 3, 4 y 5). Se utilizaron las pruebas de Chi-cuadrado para variables cualitativas y las de t de Student, U de Mann-Whitney o H de Kruskal-Wallis para las variables cuantitativas. RESULTADOS: Se realizaron con éxito 4 gastroyeyunostomías de 6 intentos en modelo porcino (1 de 2 intentos NOTES; y 3 de 4 intentos USE-guiados). En los 4 animales con anastomosis exitosa se practicó necropsia, aguda en 1 caso y tras supervivencia de una semana en los 3 restantes. La necropsia demostró ausencia de fuga de azul de metileno y ausencia de signos de peritonitis, con una anastomosis bien formadas en los 3 animales del experimento de supervivencia. Clínicamente se identificó a lo largo de 53 meses una población de 202 pacientes (65% varones; 68,9 +/-17,5 años de edad; 32% del HURH y 68% remitidos de otros hospitales) con dianas para anastomosis USE-guiadas con PAL: 112 dianas fijas (101 colecciones pancreáticas, 60% necrosis encapsulada y 40% pseudoquistes; 11 colecciones no pancreáticas) y 90 dianas móviles (48 vesículas, 23 conductos biliopancreáticos; 19 anastomosis del tubo digestivo, 45% por obstrucción al vaciamiento gástrico y 55% por obstrucción biliar con imposibilidad de acceso endoscópico convencional). La tasa de éxito técnico por protocolo fue del 90% (n=180) y del 95% por intención de tratar (n=191), al lograrse rescatar el fracaso de la colocación de PAL en 11 casos de colecciones mediante la inserción de otro tipo de prótesis. La tasa de éxito por intención de tratar en dianas fijas frente a móviles fue del 100% frente al 89% (p<0,05). Se utilizó la versión diatérmica de la PAL Axios (Axios "caliente") en 89 casos (45%) y la convencional (Axios "frío") en los restantes. Los tipos de anastomosis dominantes fueron la quistogastrostomía en las dianas fijas y la colecistogastrostomía, coledocoduodenostomía y gastroyeyunostomía en las dianas móviles. Se produjo algún tipo de incidencia técnica durante la formación de la anastomosis en 56 casos (28%), aplicándose diversos abordajes específicos para su solución en 48 casos. La incidencia técnica más frecuente fue la malposición parcial de la PAL, y el abordaje más común la inserción de otra prótesis coaxial a la PAL. La tasa de éxito clínico calculada sobre el total de pacientes con éxito técnico por protocolo con datos de seguimiento completos fue del 95% (n=122). Se registraron efectos adversos del procedimiento en 28 pacientes (14%), 18 leve-moderados, 6 severos y 3 letales. Se realizó algún tipo de procedimiento endoscópico asociado al de formación de anastomosis en 134 pacientes (66%), incluyendo la práctica de intervenciones transprotésicas en 89 casos, tales como necrosectomía, extracción de cálculos, y colangioscopia o pancreatoscopia diagnósticas. Se practicaron, además, intervenciones transfistulosas tras la retirada de la PAL en 19 pacientes (9,4%) con necrosis pancreática. Tras una media de permanencia de la PAL de 174 +/- 281 días, se registraron 18 migraciones (9%) de entre los pacientes con datos de seguimiento completos. Se intentó la retirada endoscópica de la PAL en 84 pacientes (48%), lográndose en 83 de ellos (96,5%), con 7 efectos adversos leves del procedimiento de retirada. CONCLUSIONES: La formación de anastomosis mediante la inserción guiada por USE de PAL es un procedimiento viable en las diferentes dianas del área biliopancreática. Clínicamente las tasas de éxito técnico de este procedimiento oscilan entre el 85% para la gastroyeyunostomía y el 100% para el drenaje de colecciones, con una incidencia de efectos adversos del 16%, habitualmente leves. Las anastomosis formadas mediante la inserción USE-guiada de PAL Axios son duraderas y eficaces, permitiendo intervenciones endoscópicas diagnósticas o terapéuticas a su través. El procedimiento endoscópico de la creación de anastomosis es complejo, y se asocia con la aparición de incidencias técnicas en casi uno de cada cuatro casos de nuestra serie. Estas incidencias pueden abordarse endoscópicamente en la mayoría de los casos, evitando que se traduzcan en fracaso clínico o efectos adversos. Son necesarios más estudios para evaluar la reproducibilidad de estos resultados y para su análisis comparativo con respecto a otras posibles alternativas terapéuticas mínimamente invasivas.