Distancias y ángulos entre estructuras óseas de la base del cráneo y su aplicación en abordajes endoscópicos endonasales expandidos

Resumen

INTRODUCCIÓN La cirugía endoscópica nasosinusal (CENS) ha supuesto una revolución en cuanto al abordaje de diferentes patologías. Concebida para el tratamiento funcional de patología inflamatoria de los senos paranasales, se ha expandido fuera de las fronteras de la nariz y los senos paranasales en los llamados corredores de base de cráneo. El corredor transmaxilar es utilizado para abordajes transpterigoideos, a fosa pterigopalatina e infratemporal, nasofaringe, cavum de Meckel, ápex petroso, receso esfenoidal lateral y pared lateral del seno cavernoso. El acceso endoscópico a todas estas áreas, supone un reto quirúrgico importante. Esto es debido a la complejidad de la anatomía y las estructuras vitales situadas en ellas, fundamentalmente la arteria carótida interna, vena yugular interna y pares craneales adyacentes. La localización de estas estructuras, especialmente la arteria carótida interna en sus diferentes segmentos, durante la cirugía endoscópica de base de cráneo, puede evitar complicaciones vitales y es crítica para la consecución de gran parte de estos abordajes. La evolución de la cirugía endoscópica se ha basado en el hallazgo de puntos de orientación fiables que eviten complicaciones. En lo que se refiere a los abordajes transpterigoideos, las referencias de las estructuras circundantes, conducto carotídeo, agujero oval, agujero espinoso u otras más profundas como el agujero yugular o conducto del nervio hipogloso, aunque conocidas, no han sido suficientemente estudiados en lo que se refiere a las relaciones anatómicas entre ellas. OBJETIVOS Conocer las distancias y ángulos existentes entre las estructuras óseas elegidas de la superficie exocraneal de la base del cráneo, su variabilidad y correlaciones. Definir la relación espacial entre dichas estructuras óseas a través de las medidas resultantes. Conseguir referencias útiles y seguras que puedan servir de orientación en los abordajes endonasales endoscópicos transpterigoideos de base de cráneo MATERIAL Y MÉTODOS Se diseña un estudio observacional, retrospectivo de muestra estratificada de población, para medición de distancias y ángulos en las principales referencias óseas de la superficie exocraneal de la base del cráneo. Los cráneos se han seleccionado entre los disponibles en la colección de osteología humana del Museo Anatómico de la Universidad de Valladolid, siguiendo un muestreo estratificado de edad y sexo definido. De esta manera se han estudiado 55 cráneos secos, elegidos de forma aleatoria para cumplir los estratos definidos. Se trata de 29 hombres y 26 mujeres, de edades comprendidas entre 34 y 101 años. Las mediciones se realizaron por observación directa, siempre la misma persona para evitar errores de subjetividad. Se midieron un total de 33 distancias, con un calibre digital Aerospace Digimatic Vernier™, 0-150 mm. Los ángulos fueron medidos sobre fotografías de los cráneos estudiados, mediante el programa PixelStick 1.1.2 para mac de Pixelated Software. Se realizó un análisis estadístico para el estudio de las distancias y ángulos globales, diferencias entre sexos, lateralidad y edad obteniendo medias, percentiles 10,25,50,75 y 90, medidas mínima y máxima, coeficiente de variación y diferencias estadísticamente significativas y relativas entre las diferencias encontradas. RESULTADOS Desde el borde posterior del vómer a nivel de la base del cráneo, el agujero rasgado se sitúa a 11,95±1,59mm y 53,07±2,93º. El agujero yugular a 37,80±2,7mm y 44,91±3,4º. El conducto del nervio hipogloso a 32,15±2,58mm y 38,51±3,81º. La apertura externa del conducto carotídeo a 31,88±2,36mm y 52,96±2,99º. El agujero oval a 21,2±1,97mm y 79,52±3,24º. El conducto tubárico a 30,3±2,73mm y 64,12±3,15º, la apófisis estiloides a 45,45±3,3 mm y 57,69±3,47º y el agujero magno a 29,51±2,87mm en línea recta. Desde el borde posterior del ala interna de la apófisis pterigoides, a nivel de la base del cráneo, el agujero rasgado se encuentra a 5,43±2,14mm y 0,78±2,77º. El agujero yugular a 29,43±2,53mm. y 23,44±3,5º. El conducto del nervio hipogloso a 26,08±2,21mm y 10,35±3,74º. El conducto tubárico a 18,84±2,73mm y 39,87±3,63º. El conducto carotídeo a 22,54±2,15mm y 30,18±2,44º, el agujero oval a 9,05±1,56mm y 49,60±9,69º y la apófisis estiloides a 35,17±2,92mm y 43,06±3,5º. Una vez localizado el borde posterior del ala externa de la apófisis pterigoides, el agujero oval aparece a 2,57±1,87mm y 1,3±7,13º. El conducto tubárico a 13,84±3,24 mm y 16,15±7,29º. El conducto carotídeo a 19,91±2,89 mm y 9,91±4,86º y el agujero yugular a 26,46±19,2 mm y 7,43±4,87º. Si durante el abordaje endoscópico se localiza el agujero oval, situados en el borde interno de éste, el agujero espinoso se hallará a 2,91±1,67mm y 53,81±10,37º, el conducto tubárico a 5,23±2,21mm y 29,52±9,57º, el conducto carotídeo a 12,52±1,76mm y 14,90±6,62º. El conducto carotídeo se encuentra a 4,95±1,16mm y 1,92±3,84º del conducto tubárico y el agujero yugular a 1,79±0,94mm y 0,5±9,28º CONCLUSIÓN El conocimiento de las distancias y ángulos existentes entre determinadas estructuras óseas de la superficie exocraneal de la base del cráneo, mejora la localización espacial de dichas estructuras y puede aumentar la posibilidad de orientación en los abordajes endoscópicos expandidos. El vómer, las alas interna y externa de la apófisis pterigoides y la apertura interna del conducto tubárico (istmo de la trompa de Eustaquio) son, en mayor o menor medida, referencias adecuadas para la localización de estructuras neurovasculares fundamentales como la arteria carótida interna, nervio mandibular (V3), vena yugular interna y nervio hipogloso, durante los abordajes transpterigoideos. A su vez, algunas de ellas se comportan también como referencias útiles de las otras.