Estudio de los efectos térmicos de la sedación postoperatoria tras cirugía con circulación extracorpóreaestudio comparativo entre la sedación intravenosa con propofol versus inhalatoria con sevofluorano

Abstract

ESTUDIO DE LOS EFECTOS TÉRMICOS DE LA SEDACIÓN POSTOPERATORIA TRAS CIRUGÍA CARDIACA CON CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA: ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE LA SEDACIÓN INTRAVENOSA CON PROPOFOL VERSUS INHALATORIA CON SEVOFLUORANO Introducción El manejo del paciente durante el postoperatorio inmediato de la cirugía cardiaca con circulación extracorpórea incluye mantener al paciente bajo efectos de sedación farmacológica hasta que se compruebe que reúne condiciones de estabilidad hemodinámica y respiratoria, no presenta alteraciones de la coagulación ni de la termorregulación, ni sangrado preocupante a través de los drenajes torácicos. De esta manera aseguramos la recuperación de la conciencia, la retirada de la ventilación mecánica y una extubación seguras. La aplicación clínica en el área de la cirugía cardiaca con CEC de nuevas técnicas de sedación postoperatoria influye de manera beneficiosa en la evolución precoz postcirugía y en la extubación temprana. Así se reduce el grado de complicaciones postoperatorias relacionadas con la ventilación mecánica prolongada y por tanto la tasa de morbimortalidad, acorta el tiempo de hospitalización tanto en la unidad de cuidados críticos. En nuestra Reanimación Postquirúrgica tenemos cierta experiencia en el uso de anestésicos inhalatorios para el postoperatorio de cirugía cardiaca. Con la aprobación y comercialización del dispositivo Anaconda ® (Anaesthetic Conserving Device) en el 2005, en que se ha podido administrar, de forma segura y sin contaminación ambiental, los anestésicos inhalatorios para este fin (isoflurano y sevoflurano). El manejo de la termorregulación durante la cirugía cardiaca tiene especial trascendencia. Tanto los anestésicos intravenosos como los anestésicos inhalatorios alteran la termorregulación, se ha descrito un patrón característico de la temperatura central por el cual el sujeto anestesiado tiende a desarrollar hipotermia central, asociado a un brusco calentamiento periférico en las partes más distales, pero con diferencias entre los diferentes anestésicos.Hay varios estudios comparativos atendiendo a diferentes aspectos (cardio-protección, rapidez de la extubación, etc.) entre las pautas de sedación (intravenosa con propofol versus inhalatoria con sevoflurano), no se ha estudiado atendiendo a sus efectos sobre la temperatura central y cutánea, durante el postoperatorio inmediato. Hipótesis: ¿La técnica de sedación postoperatoria utilizada para la cirugía cardiaca con circulación extracorpórea, intravenosa con propofol versus inhalatoria con sevoflurano, determina diferencias en la temperatura central y cutánea durante el periodo de recuperación hasta la extubación del paciente, de tal forma que la sedación intravenosa con propofol altera más la termorregulación que la sedación inhalatoria con sevoflurano¿. Objetivo principal: Registrar y comparar las temperaturas centrales y cutáneas de los pacientes de cirugía cardiaca asignados a dos tipos diferentes de sedación: intravenosa con propofol versus inhalatoria con sevoflurano durante el proceso de recuperación postoperatoria inmediata hasta la extubación. Objetivos secundarios: Registrar y comparar las características de la sedación, necesidad de fármacos suplementarios, calidad de la sedación y la incidencia de agitación, atendiendo a la escala de Richmond, constantes hemodinámicas (presión arterial y frecuencia cardiaca) , periodos de estancia en reanimación y de la estancia hospitalaria postoperatoria de los pacientes, asociadas a cada tipo de sedación. Hemos diseñado y realizado un estudio prospectivo comparativo, de cohorte, con asignación aleatoria, controlado y abierto, sobre los efectos térmicos cutáneos y centrales asociado a cada tipo de sedación. Para el cálculo del tamaño de la muestra se ha utilizado el programa Epidat 4.0; que calculó que se necesitaban 43 pacientes válidos por grupo, para que con una potencia del 90%, un nivel de confianza del 95% se detecta una diferencia media en la Tc entre los grupos del estudio de 0,5º C, con una desviación estándar común de 0,7º C. Se prefirió alcanzar los 50 pacientes válidos por grupo para este estudio. Los pacientes fueron asignados de forma aleatoria en dos grupos, atendiendo a la técnica de sedación: Grupo Propofol (n = 50) y Grupo Sevoflurano (n = 50). La temperatura central (Tc) se midió con una termosonda-estetoscopio esofágica desechable (ER400-9 de 9 FR, Smith Medical Thermocouple de Mallinckrodt Medical Inc.) con sensor térmico (Thermistor YSI 400 Series). La termometría cutánea se registró con un termómetro de absorción de rayos infrarrojos (Racing Temp Gun ® 74151-HPI) que no precisa contacto con la piel. Descripción del procedimiento de reclutamiento de la muestra: se realizó a partir del número total de pacientes a intervenir por el Servicio de Cirugía Cardiaca del Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Se han recogido en un periodo de 5 meses (desde el 1 de Enero de 2012 hasta el 31 de Mayo de 2012) un total de 241 pacientes, de los que 130 casos fueron excluidos en el periodo pre o intraoperatorio, con lo que se analizó una muestra de 111 casos, de los que por complicaciones postoperatorias en la unidad de Reanimación Post-Cirugía Cardiaca se excluyeron 11 casos más, quedando con una muestra de 100 casos válidos. No se encontraron diferencias antropométricas entre ambos grupos. Propofol se administró en infusión intravenosa con una perfusión ajustada a las características antropométricas del paciente según la tabla del fabricante, ajustada la perfusión para índice de BIS próximo a 70 o equivalente en la escala de Richmond (-4 / -5). Sevofluorano se administró mediante el sistema de vaporización Anaconda ®, conectado a una jeringa eléctrica que administra el fármaco según normograma de dosificación generado por el servicio de Anestesia-Reanimación del Hospital Clínico Universitario de Valencia, proporcionado por el fabricante, ajustando la dosis de mantenimiento según el analizador de gases y el estado de sedación del paciente de igual forma que en el grupo control / propofol. Protocolo para el manejo del paciente en la medición de las temperaturas cutáneas: Para la termometría cutánea de ingreso y horaria se procedió en todos los casos de la misma manera, se registro de la termometría ambiental, central y cutánea. Los puntos de medición cutánea fueron: frente, pómulo, mentón, cuello, hombro, brazo, antebrazo, dorso de la mano, dedo pulgar (1º dedo), dedo meñique (5º dedo), pezón, xifoides, ombligo, ingle, muslo, rodilla, pantorrilla, dorso del pie, dedo gordo del pie y 5º dedo del pie. Analgesia pautada y de rescate: En todos los casos se administró analgesia pautada: con analgésico no opioide. En aquellos pacientes que presentaron signos de dolor, y en todos los casos antes de retirar la sedación, se administró bolo IV de morfina. Análisis estadístico de los datos Las variables cuantitativas se presentan con la media y la desviación típica y las cualitativas según su distribución de frecuencias. Mediante el test Chi-cuadrado de Pearson, se ha analizado la asociación de las variables cualitativas. En el caso de que el número de celdas con valores esperados menores de 5 sea mayor de un 20%, se ha utilizado el test exacto de Fisher o el test Razón de verosimilitud para variables con más de dos categorías. Las comparaciones de los valores cuantitativos entre los dos grupos de sedación se ha realizado mediante la prueba T de Student o la prueba no paramétrica U de Mann Whitney según fuera el caso. Se ha realizado el análisis de la varianza específico para medidas repetidas (ANOVA de medidas repetidas) para estudiar la evolución en las primeras ocho horas desde la llegada a la unidad de Reanimación Postcirugía Cardiaca de las temperaturas y los datos hemodinámicos. Los datos han sido analizados con el programa estadístico IBM SPSS Statistic 20 para Windows 8, con licencia para la Unidad de Investigación del HCUV; considerando estadísticamente significativos aquellos resultados con una probabilidad de error menor de 0,05 (p < 0,05). Conclusiones Se puede concluir respecto a la comparación entre la sedación intravenosa con propofol y la inhalatoria con sevoflurano en el periodo postoperatorio inmediato a la cirugía cardiaca con circulación extracorpórea que: Ambas pautas no conllevan variaciones de la temperatura central del paciente durante el periodo de ventilación mecánica hasta la extubación. Ni inducen cambios significativos en la temperatura cutánea durante las 5 primeras horas, y que sólo se encuentran cambios menores en territorios distales y tras más de 5 horas de sedación. Ambas técnicas mantienen la estabilidad hemodinámica de la presión arterial y de la frecuencia cardiaca. No se incrementó ni el volumen del sangrado ni la necesidad transfusional en el postoperatorio. Ninguna se debe utilizar como técnica de sedación única, pues ambas precisan del suplemento de bolos IV con analgesia de rescate. La agitación es más frecuente tras la sedación con sevofluorano que con propofol, aunque fue de baja intensidad. No se diferencian en el tiempo que permanecen los pacientes en ventilación mecánica ni con intubación endotraqueal. La estancia en REA y la hospitalaria total no se modifican por efecto de la técnica de sedación. Finalmente, ambas técnicas de sedación son manejables, útiles y seguras en el manejo del paciente tras cirugía cardiaca. Método bibliográfico Para la búsqueda y selección de la bibliografía utilizada en el presente trabajo, se realizaron búsquedas bibliográficas sistemáticas de publicaciones científicas a través de la ¿Red de Información Científica Automatizada¿ que busca en las bases de datos de Medline Pub. Med., y Google, a través de Internet, utilizando palabras claves. Las búsquedas se realizaron con una periodicidad de 3 meses, desde el año 1990 hasta el año 2013. Palabras Clave (Key Words) utilizadas: ¿Body Temperature¿, ¿¿Thermoregulation¿, ¿Hypothermia¿ ¿Perioperative Hypothermia¿, ¿Normothermia extracorporeal circulation¿, ¿cardiac surgery in adults¿, ¿Core Hypothermia¿, ¿Hyperthermia¿ ¿Anaesthetics, volatile: sevofluorane¿, ¿Anaesthetics, intravenous: propofol¿, ¿Measurement techniques¿, ¿Skin, temperature¿, ¿Postoperative sedation¿.