Utilidad pronóstica de las diferentes secuencias de la tomografía computerizada de perfusión en el tratamiento trombolítico endovenoso del ictus isquémico

Abstract

El único tratamiento aprobado para la fase aguda del ictus isquémico es el tPA endovenoso en las primeras 4.5 horas de evolución de la clínica. Más allá de ventana terapéutica tradicional no disponemos de ningún tratamiento con suficiente evidencia clínica y entramos en el terreno de la investigación mediante la selección de pacientes candidatos para terapias de reperfusión utilizando técnicas de neuroimagen avanzada. La Tomografía Computerizada de perfusión (PCT) con sus diferentes mapas de imagen aporta información relevante sobre el área de penumbra isquémica y del core del infarto. Así mismo, la imagen fuente del PCT (PCT-SI) con su adquisición dinámica de las imágenes parece una técnica prometedora para evaluar la circulación colateral arterial leptomeningea (CCAL) y predecir el pronóstico de los pacientes con ictus isquémico. Objetivos: 1) Evaluar con qué frecuencia la PCT permite la selección para el tratamiento trombolítico de los pacientes con ictus isquémico excluidos a priori en base a criterios tradicionales (SIST-MOST), y describir el perfil de seguridad y eficacia del tratamiento trombolítico en este grupo de pacientes. 2) En pacientes con ictus isquémico de más de 4.5h de evolución seleccionados por PCT, estudiar si la elegibilidad y la respuesta al tPA endovenoso son comparables entre los grupos de pacientes con inicio conocido vs desconocido de los síntomas. 3) Estudiar el impacto pronóstico de las CCAL evaluada con la imagen fuente del PCT sobre la respuesta a la trombólisis endovenosa en pacientes con ictus isquémico de arteria cerebral media (ACM). 4) Identificar el mejor predictor de la CCAL entre los parámetros cuantitativos obtenidos del análisis de los mapas de PCT en pacientes con ictus isquémico de ACM y 5) analizar si una respuesta a la recanalización arteria precoz tras el tratamiento trombolítico está modulada por los parámetros cuantitativos del PCT que reflejan la CCAL. Métodos: se trata de 4 trabajos de investigación longitudinales de una cohorte hospitalaria de pacientes con ictus isquémico de ACM tratados con trombólisis endovenosa y con un PCT previo que ingresan en nuestra Unidad de Ictus. Los mapas de PCT determinados fueron: CBV (Volumen sanguíneo cerebral), CBF (Flujo sanguíneo cerebral), MTT (Tiempo de tránsito medio) y Tmax (Tiempo de máxima llegada del contraste). El primer trabajo, incluyó los pacientes que cumplían los siguientes supuestos: inicio >4.5h, inicio desconocido ó ictus del despertar, signos precoces de infarto extenso, ictus minor ó severo ó inicio con crisis epiléptica. En el segundo trabajo, se incluyeron pacientes con ictus de más de 4.5 h de evolución de la clínica desde la última vez que se vió asintomático al paciente y se dividió la muestra en 2 grupos en función de si el inicio del ictus era conocido ó desconocido. En el tercer y cuarto trabajo se incluyeron pacientes con ictus isquémico de ACM y oclusión de la misma detectada con estudio de neurosonología, además los pacientes del último trabajo debían presentar un patrón target-mismatch en los mapas de PCT. En el tercer trabajo se analizaron las PCT-SI para evaluar el grado de CCAL, de tal modo, que 0 se definió como ausencia de relleno; 1 relleno <50%; 2 50-100% y 3 ¿ 100% respecto al hemisferio sano. En el cuarto trabajo se realizo un postprocesado de todas la imágenes fuente con un software automático, definiendo el core del infarto como CBF relativo <31% respecto hemisferio contralateral y tejido hipoperfundido como Tmax>6 segundos. Las principales variables pronósticas de los 4 trabajos fueron: buen pronóstico al 3 mes (Rankin¿2), mejoría neurológica < 24h, recanalización arterial (en el tercer trabajo < 24h y en el cuarto trabajo < 2h), volumen del infarto a las 24h y transformación hemorrágica sintomática. Resultados: 1) De los 66 pacientes incluidos en el primer trabajo, 29 (44%) recibieron tPA endovenoso según criterios de PCT. De ellos 2 (6.9%) presentaron THS y 18 (62.1%) tuvieron Rankin¿2 al 3 mes. 2) En el segundo trabajo, fueron incluidos 147 pacientes con ictus de más de 4.5h, 74 tenían un inicio conocido y 73 desconocido. 37 (50%) del primer grupo y 32 (44%) del segundo recibieron trombólisis endovenosa según criterios de PCT. No hubo diferencias significativas respecto al buen pronóstico al 3 mes (62.2% vs 56.3%) y a la THS (3% vs 0%) entre ambos grupos. 3) De los 54 pacientes incluidos en el tercer trabajo, 55% fueron mujeres y la mediana de NIHSS fue 10. La probabilidad de tener un buen pronóstico al tercer mes aumentó gradualmento según el grado de CCAL: (0) 0%; (1) 15.4%; (2) 65.2%; (3) 64.3%. Las buenas colaterales se asociaron de manera independiente con un buen pronóstico al tercer mes (OR 21.02 (95% CI 2.23-197.75, p=0.008). 4) En el cuarto trabajo se incluyeron 68 pacientes. El CBV relativo (rCBV) > 0.93 emergió como el único predictor independiente de la circulación colateral (OR 12.6 (95% CI 2.9-55.9, p=0.001). La recanalización arterial precoz fue asociada con buen pronóstico al 3 mes y menor volumen infarto en pacientes con rCBV<0.93, perdiendo esta asociación en el grupo de pacientes con valores elevados de rCBV. Ninguno de los pacientes con rCBV<0.93 presentó buen pronóstico al tercer mes en ausencia de recanalización arterial precoz. Conclusiones: 1) Una alta proporción (44%) de pacientes con ictus isquémico a priori excluibles por criterios tradicionales de SIST-MOST, cumplen criterios de PCT para recibir tratamiento trombolítico y podrían beneficiarse de él. El tratamiento trombolítico endovenoso realizado según criterios de PCT en los supuestos mencionados parece tan eficaz y seguro como el realizado siguiendo los criterios tradicionales en el estudio SIST-MOST. 2) La elegibilidad y la respuesta al tratamiento trombolítico endovenoso guiado por criterios de PCT en pacientes con ictus isquémico de más de 4.5 horas de evolución, es comparable entre los pacientes con inicio conocido y aquellos con inicio desconocido de los síntomas. 3) La circulación arterial colateral leptomeníngea evaluada mediante la imagen fuente del TC perfusión predice el pronóstico a largo plazo en los pacientes con ictus isquémico de arteria cerebral media tratados con trombólisis endovenosa. 4) El CBV relativo es el parámetro de TC perfusión que mejor predice el estado de la circulación colateral. Un valor de CBV relativo superior a 0.93 se asocia de manera independiente con buenas colaterales en pacientes con ictus isquémico de arteria cerebral media. 5) El beneficio de la recanalización arterial precoz en pacientes con patrón target-mismatch parece estar modulado por el valor del CBV relativo previo al tratamiento trombolítico. El valor de CBV relativo se comporta como un indicador de la resistencia del tejido cerebral contra la isquemia cerebral.