Cefalea postpunción duralestudio de la influencia de factores de riesgo en su incidencia

Resumen

INTRODUCCIÓN: La punción lumbar (PL) es una técnica invasiva en la que se accede al espacio subaracnoideo para extraer y analizar una muestra de líquido cefalorraquídeo (LCR). La especialidad de Neurología, a diferencia de Anestesiología y, a pesar de los datos publicados hasta el momento, sigue haciendo un uso muy limitado de las agujas de punta atraumática en la realización de las punciones lumbares diagnósticas, tal y como exige el ejercicio de su práctica clínica habitual. Es bien conocido que el menor diamétro de la aguja utilizada es el factor más importante que determina una menor incidencia de cefalea postpunción dural (CPPD) y no se pone en duda el uso de agujas de menor calibre en cualquier punción lumbar, ya sea diagnóstica o terapéutica. Sin embargo, sigue sin estar instaurado el uso de agujas distintas a las estándar o de punta traumática en la práctica clínica neurológica habitual. Esta situación se debe al gran desconocimiento de su influencia en la que es, con mucha diferencia, la complicación más frecuente de la PL, la CPPD. Como los estudios lo demuestran, no existe suficiente conciencia entre los profesionales de la importancia que puede llegar a tener poder actuar sobre aquellos factores que podemos modificar con nuestra actuación y, de esta forma, evitar morbilidad en el paciente que tiene que ser sometido a esta técnica. CONTENIDO DE LA INVESTIGACIÓN: Se pretende estudiar los factores que pueden influir en la incidencia de la CPPD y definir aquellos que son modificables, es decir, aquellos sobre los que podemos intervenir con nuestra práctica clínica habitual, comparado con lo publicado hasta el momento en la literatura. Asimismo, nos planteamos establecer recomendaciones con suficiente grado de evidencia para poder ser aplicadas en la práctica clínica diaria neurológica. Hemos realizado un ensayo clínico pragmático prospectivo y randomizado, simple ciego con entrevistador ciego. Para ello, recogimos una muestra de punciones lumbares consecutivas realizadas por la sección de Neurología del Complejo Asistencial de Segovia durante tres años y medio. Se llevó a cabo el estudio según las condiciones de la Declaración Consort 2010 para el diseño de ensayos clínicos. La muestra fue randomizada por el sistema de sobres para los dos tipos de punta de aguja, traumática y atraumática, ambas del calibre 22G. De forma protocolizada se recogieron las variables antropométricas y del procedimiento y mediante entrevista posterior la aparición o no de CPPD y otras complicaciones. Se utilizó un test ¿2 para comparar los porcentajes de aparición de la CPPD y otras variables cualitativas. Las variables cuantitativas se compararon mediante la t de Student. Por último, construimos un modelo de regresión logística para encontrar las variables que mejor predecían el desarrollo de CPPD. Obtuvimos de forma estadísticamente significativa una menor incidencia de CPPD con la aguja de tipo atraumática. La incidencia de la CPPD con la aguja tipo atraumática fue de 8,51% frente al 22,43% con la aguja traumática, siendo la odss ratio (OR) 0,32, IC 95% [0,10-0,99], p=0,04. La CPPD producida por la aguja atraumática fue de menor duración comparada a la producida por la aguja traumática, concretamente 3,14 días menos, con un intervalo de confianza del 95% (IC 95%) [0,04-4,27], p=0,00. No obtuvimos diferencias estadísticamente significativas ni en la severidad ni en la latencia de aparición de la cefalea tras la PL. Al aplicar el modelo de regresión logística por pasos hacia atrás con el resto de variables se observó que la única variable que permaneció significativa fue, además del tipo de aguja, la edad, considerando la menor edad un factor de riesgo y la aguja atraumática un factor de protección para padecer CPPD, con un factor expB para la edad de 0,96, IC 95% [0,94-0,99], p=0,018 y con un factor expB para la aguja de punta atraumática de 0,24, IC 95% [0,06-0,91], p=0,04. Además, comparando los dos tipos de aguja, obtuvimos que la realización de la técnica con la aguja atraumática fue considerada más fácil de forma significativa al aplicar una escala ordinal para valorar la dificultad de la técnica. De la misma manera, al comparar los dos tipos de punta se observó que se percibía con más frecuencia la sensación del ¿clic¿ al atravesar la duramadre con la aguja de punta atraumática que con la aguja de punta traumática, siendo esta diferencia estadísticamente significativa con una estimación de OR 5,45, IC 95% [1,81-16,38], p=0,00. CONCLUSIÓN: A la vista de los resultados obtenidos en nuestro trabajo, recomendamos la implementación y el uso de las agujas de punta atraumática para la realización de las punciones lumbares diagnósticas y terapéuticas en la práctica clínica habitual. La CPPD es el efecto adverso más frecuente tras la realización de una PL. A menudo se encuentran infravalorada por los profesionales que la realizan, tanto en frecuencia como en gravedad, a pesar de la repercusión que tiene sobre las actividades de la vida diaria del paciente. La disminución de los efectos adversos producidos por la PL debe ser un objetivo esencial en nuestra práctica diaria. Aunque el debate sobre los factores de riesgo de la CPPD data de hace más de un siglo, seguimos sin aplicar las modificaciones posibles en nuestra práctica neurológica habitual para evitarla. Por tanto, actuar sobre los factores modificables, como es el uso de la aguja de punta atraumática y difundir sus ventajas, debe ser uno de nuestros objetivos. BIBLIOGRAFÍA: 1. Roos KL. Lumbar puncture. Semin Neurol. 2003 Mar;23(1):105¿14. 2. Sempere AP, Berenguer-Ruiz L, Lezcano-Rodas M, Mira-Berenguer F, Waez M. Punción lumbar¿: indicaciones , contraindicaciones, complicaciones y técnica de realización. Rev Neurol (Paris). 2007;45(7):433¿6. 3. Ghaleb A, Khorasani A, Mangar D. Post-dural puncture headache. Int J Gen Med. 2012 Jan;5:45¿51. 4. Gower DJ, Baker a L, Bell WO, Ball MR. Contraindications to lumbar puncture as defined by computed cranial tomography. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1987 Aug;50(8):1071¿4. 5. Gorelick, PB. Biller J. Lumbar puncture. Technique, indications and complications. 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