Características clínicas, etiología, tratamiento y evolución de la epilepsia refractaria en la infancia

Résumé

Introducción: La epilepsia es una enfermedad crónica caracterizada por la recurrencia de crisis epilépticas (CE) que son fenómenos anormales súbitos y transitorios resultantes de la descarga excesiva de una población neuronal hiperexcitable. La epilepsia en la infancia presenta una alta incidencia y características específicas (etiología, manifestaciones clínicas, tipo de crisis,…). La mayoría de los niños con epilepsia van a lograr un buen control de crisis con fármacos antiepilépticos (FAE), pero entre el 6 y el 25 % de las epilepsias no responden a FAE. Así la Liga Internacional contra la epilepsia (ILAE) define epilepsia refractaria (ER) como el fracaso de dos regímenes terapéuticos bien tolerados, bien empleados e indicados para lograr un control de crisis sostenida. La epilepsia refractaria se presenta como una de las causas más importantes de morbilidad a nivel mundial. El objetivo principal de la tesis es describir las características clínicas y electroencefalográficas, la etiología, el tratamiento y la evolución de los pacientes en edad pediátrica ingresados en nuestro hospital con diagnóstico de ER. Diseño del estudio: Estudio observacional descriptivo retrospectivo que analiza los pacientes ingresados en el Hospital Universitario de Burgos con diagnóstico de epilepsia refractaria desde enero de 2012 a marzo de 2015. Resultados: La epilepsia más frecuente en nuestra serie es la epilepsia focal sintomática (30%). La etiología más frecuente es la genético/cromosómica (23,3%), permaneciendo un elevado número de casos de causa desconocida (23,3%). Dentro de las etiologías genéticas la más importante, en nuestra serie, es la mutación en el gen SCN1A en el Síndrome de Dravet. Las crisis más frecuentes son las focales y el EEG presenta de forma evolutiva un empeoramiento del trazado de base y de las anomalías epileptiformes con tendencia a la encefalopatía y a una actividad intercrítica multifocal. Los pacientes con epilepsia refractaria presentan frecuentes comorbilidades neurológicas (la más frecuente retraso psicomotor/retraso mental) y no neurológicas (fundamentalmente respiratoria y gastro-nutricional). En su evolución presentan frecuentes ingresos con una estancia prolongada, el 7,4% de los ingresos totales de un Servicio de Pediatría de un hospital de nivel terciario son por epilepsia y el 3,5% por epilepsia refractaria. Los ingresos por causa neurológica y no neurológica están repartidos casi al 50%. Dentro de las causas neurológicas, la mayoría ingresan por empeoramiento en el número de crisis o estatus epiléptico. El motivo más frecuente de descompensación de las crisis son las infecciones. El motivo de ingreso no neurológico más habitual es la patología respiratoria. La politerapia es la norma en los pacientes con ER. El fármaco más utilizado es el valproato, seguido del levetiracetam. Más de un tercio de los pacientes recibe un tratamiento fuera de los fármacos antiepilépticos (corticoide, inmunoglobulinas, dieta cetogénica o cirugía). En nuestra serie los pacientes con tres o más comorbilidades neurológicas, presentan una estancia media y un número de fármacos antiepilépticos significativamente mayores que el resto de los pacientes. Se identifican factores de ingreso de mal pronóstico en los niños que necesitan soporte nutricional y respiratorio. La asociación de variables a ingresos más prolongados encuentra significación estadística para la frecuencia de crisis (diarias), modificación de tratamiento antiepiléptico durante el ingreso, empeoramiento electro-clínico, estancia en UCIP, soporte nutricional/respiratorio y tratamiento con dieta cetogénica. La única etiología asociada a ingresos prolongados fue la mutación SCN2A. El empeoramiento al alta de niños ingresados por epilepsia refractaria se asocia a pacientes con frecuencia de crisis diarias, los que precisan modificación de tratamiento antiepiléptico, la edad de debut menor de 2 años, el empeoramiento del EEG, soporte nutricional, soporte respiratorio y tratamiento con dieta cetogénica. El único motivo de ingreso asociado a empeoramiento clínico es el debut de la epilepsia. Conclusiones: En los centros que no se realiza cirugía de la epilepsia se eleva el porcentaje de pacientes en los que se prueban antes otras opciones terapéuticas, como la dieta cetogénica. La dieta cetogénica ha demostrado ser útil y segura en el tratamiento de niños con epilepsia refractaria. Los bromuros pueden ser una opción terapéutica eficaz en el tratamiento de la epilepsia refractaria. Las variables con más influencia en la estancia de los ingresos con epilepsia refractaria obtenidas en el estudio de regresión lineal multivariante son el empeoramiento del EEG y la mutación SCN2A. Los niños con epilepsia refractaria son pacientes de una gran complejidad que ingresan con frecuencia. Es fundamental conocer las diferentes opciones terapéuticas en la epilepsia refractaria infantil y cuáles son los fármacos antiepilépticos con mejor balance eficacia-seguridad en estos pacientes, reconocer aquellos fármacos potencialmente perjudiciales, no dilatar tratamientos potencialmente útiles (como la cirugía, la dieta cetogénica o los bromuros) y no insistir en politerapias innecesarias con devastadores resultados cognitivos y sistémicos. Se debe coordinar y optimizar el tratamiento multidisciplinar de estos niños con el fin de mejorar la calidad de vida en un grupo de pacientes crónicos y seriamente afectos, en los que un pequeño avance supone un reto, pero también, una victoria sin paliativos en su lucha diaria.