Morbimortalidad de trasplante renal de cadaverseguimiento a 5 años

Resumen

El trasplante es el tratamiento de elección para enfermos con insuficiencia renal crónica terminal en los que esta indicado. Son muchas las evidencias que han demostrado que el trasplante renal, aumenta la supervivencia de los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal y mejora su calidad de vida en comparación con los pacientes que permanecen en las listas de espera para trasplante, objetivándose una disminución del riesgo de muerte de un 68%. Este procedimiento terapéutico se encuentra limitado por barreras que suponen por un lado la escasez de donantes y por otro, las enfermedades que estos enfermos puedan padecer y que desaconsejan que se realice en ellos un trasplante, sólo entre un 20-30% de los pacientes con insuficiencia renal crónica son seleccionados para entrar en lista de espera. Los resultados del trasplante dependen tanto de factores inmunológicos como de otros factores como el procedimiento quirúrgico, la toxicidad de los fármacos inmunosupresores y la patología de base del receptor. En los últimos años, el trasplante renal ha sido testigo de importantes cambios: la experiencia acumulada por los diferentes equipos de trasplante con nuevas técnicas quirurgicas, la introducción de nuevos fármacos inmunosupresores mejorando el conocimiento de la inmunobiología del rechazo, mejor conservación de la función renal durante el primer año, mayor conciencia en la prevención de los factores de riesgo cardiovascular, lo que se ha traducido en una mejora de los resultados del trasplante, a pesar de la aceptación de donantes receptores añosos con mayor número de comorbilidades asociadas . Analizamos los resultados del trasplante renal en nuestra Unidad, con la finalidad de definir con la experiencia propia, cual son las expectativas reales del trasplante renal en nuestro hospital para ofrecer una mayor transparencia y calidad en nuestro programa de trasplante y conocer las causas por las que se pierden los injertos renales, que nos permita desarrollar en un futuro estrategias terapéuticas para prevenirlas y mejorar su pronóstico. El estudio fue diseñado como estudio observacional, prospectivo en las condiciones de práctica clínica habitual, sin ninguna otra intervención terapéutica, fueron reclutados todos los pacientes que recibieron un trasplante renal de cadáver en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid y se hizo un seguimiento de los todos los pacientes desde la fecha del trasplante, durante 5 años o hasta la pérdida del injerto o muerte del paciente. Los resultados a corto plazo, en los primeros 12 meses han mejorado espectacularmente en los últimos años. La tasa de rechazo agudo en nuestro hospital a descendido hasta tasas de 7,9%, permitiendo una supervivencia del paciente al año de 97,8% y del injerto de 87% (89,9% si censuramos la muerte del paciente). Los factores predictores del rechazo agudo fueron el sexo femenino, el uso de ciclosporina y la ausencia de tratamiento de inducción con anticuerpos monoclonales. La incidencia de necrosis tubular aguda fue del 12,2% y su aparición se relacionó con la edad del donante superior a 60 años y con el tratamiento con ciclosporina. Y la incidencia de trombosis fue del 5,8%, asociada a la edad del donante superior a 60 años y a la obesidad de los receptores. A largo plazo, el trasplante renal en nuestro hospital ofrece una supervivencia del paciente del 93,5% y del injerto 78,4% (84,9% censurando la muerte del paciente) a los 5 años. La supervivencia del paciente fue excelente, máxime si tenemos en cuenta que estaban incluidos pacientes de casi 70 años. Las principales causas de muerte, fueron debidas en primer lugar a patología cardiovascular, principalmente de origen coronario, seguida de las infecciones y las neoplasias. Los factores predictores de la supervivencia del paciente a los 5 años fueron la edad del receptor mayor de 60 años y la disfunción renal a los 6 meses del trasplante. La causa fundamental de pérdida del injerto en el primer año fue la trombosis vascular y no el rechazo agudo, seguida de la muerte del paciente con injerto funcionante, que se convierte a los 5 años en la principal causa de pérdida del injerto, seguida de la nefropatía crónica del injerto. Los factores predictores de la supervivencia del injerto a los 5 años fueron la necrosis tubular aguda, la diabetes mellitus y la disfunción renal al año del trasplante. A largo plazo los resultados no han mejorado de manera espectacular a pesar de la baja tasa de rechazo agudo, y de la mejora de la inmunosupresión con el uso de tacrolimus, de manera que cada año hay una pérdida del injerto de 4,32% por año. A pesar de que la función renal se mantuvo relativamente estable a lo largo de los 5 años, se observa una pérdida continua de función renal de 0,1 mg/dl por año de creatinina, de aclaramiento de creatinina de 2,28 ml/min por año o MDRD-4 de 0,56 ml/min. Un 59,6% de los enfermos trasplantados tenía insuficiencia renal (MDRD<60ml/min) y un 11,4% insuficiencia renal crónica avanzada (MDRD< 30ml/min), con las consiguientes complicaciones asociadas. La función renal durante los primeros meses postrasplante se mostró como una de las variables con mayor impacto en la supervivencia a largo plazo tanto del paciente como del injerto, y su empeoramiento fue un predictor negativo de la pérdida del injerto. No encontramos diferencias significativas en relación al tratamiento inmunosupresor y a la función renal a pesar de que el tacrolimus se ha asociado a una menor incidencia de rechazo agudo y de necrosis tubular aguda en el postrasplante precoz. La incidencia de la enfermedad cardiovascular en nuestro hospital fue del 16,5%, principalmente por cardiopatía isquémica con una distribución bimodal, un tercio se produjo a los 6 meses y otro tercio a los 4 años. Esto es debido a la alta prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular, el más prevalente fue la HTA con 78,9% a los 5 años, y los factores más incidentes fueron la dislipemia con 57,8%, la obesidad (24,8%) y la diabetes mellitus (21,1%). El hábito tabáquico junto con la dislipemia, fueron los factores con más impacto sobre la enfermedad cardiovascular postrasplante, duplicando el riesgo de padecer un evento cardiovascular. La disfunción renal al año también se mostró como factor predictor de la enfermedad cardiovascular y de factores de riesgo como la HTA, obesidad y la dislipemia a los 5 años.