Cambios anatómicos, estructurales y funcionales cardiacos tras la reparación mitral transcatéter

Resumen

Introducción: La insuficiencia mitral (IM) es la valvulopatía más frecuente en América del Norte y la segunda en Europa tras la estenosis aórtica. Esta valvulopatía impacta el pronóstico de los pacientes de forma directamente proporcional a su grado de severidad. Muchos pacientes no se consideraron candidatos a una cirugía cardiaca por comorbilidades o riesgo quirúrgico elevado, y es aquí donde se desarrolló progresivamente la reparación mitral transcatéter (RMT) para proponer una solución invasiva menos agresiva. Los datos sobre el impacto de esta terapia transcatéter en la dimensión y función de las diferentes cámaras cardiacas, a nivel global y según etiología de la regurgitación, son controvertidos. Además, los factores predictores de eventos clínicos y de éxito técnico del procedimiento se encuentran aún en evaluación. Material y métodos: Estudio observacional y prospectivo llevado a cabo en un hospital terciario (Hospital Universitario Central de Asturias). Se incluyeron todos los pacientes sometidos a RMT desde el inicio del programa en octubre de 2015 hasta mayo de 2019. El final del seguimiento se concretó en mayo de 2020. Se realizó ecocardiografía transtorácica basal (pre-RMT), así como a los 6 y 12 meses, con control posterior anual. Se realizó seguimiento clínico presencial en las mismas fechas, con un seguimiento mediano final de 730 días. Se realizó ecocardiografía transesofágica para seleccionar a los pacientes candidatos a la terapia, así como para guiar la misma. Se realizaron reconstrucciones tridimensionales del anillo mitral antes y después de la terapia. Resultados: Un total de 67 procedimientos se realizaron sobre 65 pacientes. La edad media fue 75.6 años y el 66.7% fueron varones. En la mayor parte de casos (n=49, 73.1%) la etiología de regurgitación fue funcional. Se consiguió un éxito del dispositivo en 63 casos (94%) y la tasa de IM significativa tras el procedimiento fue del 5.9%. Se estimó que el 76.7% de los pacientes permanecían libres de reingreso por insuficiencia cardiaca a 12 meses, y el 74.4% a los 24 meses. Un total de 17 pacientes (26.15%) fallecieron durante el seguimiento, principalmente de causa cardiovascular (57.9%). La supervivencia estimada a 12 meses fue del 87.9%, siendo del 84.1% a los 24 meses. Se observó una reducción global de todas las medidas anulares mitrales (diámetros, perímetros y áreas) tras RMT. Se observó globalmente una reducción de volúmenes auriculares (112.6 mL basal vs 102.5 mL post-RMT) y ventriculares izquierdos (149.6 mL basal vs 132.7 mL post-RMT) a 6 meses de seguimiento, sin cambios significativos entre los 6 y 12 meses. Tras RMT, aquellos pacientes con IM funcional experimentaron una mayor reducción porcentual del diámetro anteroposterior anular mitral que los pacientes con IM orgánica (11.3% vs 6.5%, p=0.05). No hubo diferencias en cuanto a mortalidad por cualquier causa según subgrupos etiológicos (log-rank test=0.9), si bien aquellos pacientes con IM funcional presentaron mayor probabilidad de muerte cardiaca (log-rank test=0.05), así como una tendencia a mayor rehospitalización por insuficiencia cardiaca (log-rank test=0.07). El grasping del velo posterior fue el único parámetro técnico predictor de recurrencia de IM significativa (OR 0.93, 95%IC 0.86-0.99). La cardiopatía isquémica, la EPOC, la diabetes y la FEVI fueron predictores independientes de insuficiencia cardiaca y mortalidad en el seguimiento. Discusión: Las características basales y el grado de severidad de la IM en los pacientes sometidos a RMT en la experiencia inicial en nuestro centro son parecidas a las de los grandes registros europeos. En pacientes con IM funcional, nuestros datos de severidad de la regurgitación y de remodelado negativo ventricular izquierdo, se sitúan a término medio entre aquellos de los ensayos clínicos MITRA-FR (resultado neutro para RMT vs tratamiento médico) y COAPT (resultados positivos para RMT vs tratamiento médico). En la comparativa por subgrupos etiológicos, creemos que el habitual menor grado de calcificación y daño orgánico directo presente en los anillos mitrales de pacientes con IM funcional puede explicar la mayor reducción porcentual de los diámetros anulares en este subgrupo. Con respecto a registros previos en vida real, exponemos un mayor grado de exactitud en las causas de mortalidad, observando que, pese a mortalidades globales similares, aquellos pacientes con IM funcional precisarían un seguimiento cardiológico más cercano dada su elevada mortalidad cardiaca a medio plazo. En nuestra experiencia, conseguir graspings adecuados del velo posterior (el cual es habitualmente más corto, presentando un movimiento más restrictivo y una mayor angulación con respecto al plano anular que el velo anterior) es uno de los pasos más complejos técnicamente, si bien hemos demostrado que impacta directamente el éxito y la durabilidad de la reparación. La demostración de que comorbilidades clásicas y muy prevalentes en pacientes de edad avanzada con cardiopatía valvular (diabetes, cardiopatía isquémica previa, EPOC) impacten directamente los principales eventos clínicos en la población sometida a RMT, pone de manifiesto la importancia de realizar un buen control clínico y terapéutico de estas entidades.