Retos en el implante de prótesis aórtica a través de catéter en pacientes de riesgo quirúrgico bajo e intermedio

Resumen

Esta tesis expone los resultados de tres publicaciones sobre el implante de prótesis aórtica transcatéter y escenarios clínicos en pacientes de riesgo quirúrgico bajo e intermedio. El primer trabajo se titula “Comparación mediante análisis de propensión de TAVI frente a cirugía convencional en pacientes con estenosis aórtica de riesgo intermedio y bajo” y se publicó en Cardiology Journal, revista del cuarto cuartil con factor de impacto de 1.256 en 2016. El artículo fue seleccionado por los editores de la revista en 2017 como uno de los 10 con mayor número de descargas hasta esa fecha. Aunque los resultados de TAVI en pacientes de riesgo intermedio-bajo se habían validado en un gran ensayo aleatorizado, había pocos estudios al respecto. Reclutamos a 362 pacientes consecutivos con estenosis aórtica grave y riesgo intermedio-bajo tratados con TAVI (n = 103) o RVA (n = 259) entre 2009 y 2014. Los pacientes fueron emparejados según edad, sexo, logEuroSCORE y uso de bioprótesis. Los principales hallazgos fueron tasas comparables de mortalidad y accidente cerebrovascular a un año, con mejores gradientes transvalvulares con TAVI, pero con mayor grado de insuficiencia aórtica que, de hecho, fue un predictor independiente de mortalidad en el seguimiento. El segundo trabajo se titula “Alternativas terapéuticas después de la esternotomía interrumpida en el momento del reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica en la era TAVI: experiencia de cinco centros y revisión sistemática” y se publicó en la revista International Journal of Cardiology, revista del primer cuartil con un factor de impacto de 6.189 en 2016. En este trabajo se describen 31 casos de esternotomía interrumpida en el momento de una sustitución valvular aórtica quirúrgica planificada. Todos estos casos ocurrieron durante la era TAVI en cada uno de los centros participantes, por lo que la opción TAVI estaba disponible en todas ellos. La mayoría de los pacientes (30 de 31) fueron tratados por vía percutánea mediante procedimientos TAVI, mientras que en un solo caso se acometió la cirugía. Los resultados intrahospitalarios arrojaron un 12,9% de muerte intrahospitalaria y un 63% de complicaciones intrahospitalarias como insuficiencia cardíaca (9,6%), hemorragia mayor (6,9%) y lesión renal aguda (9,6%). Los pacientes de mayor edad, aquellos con cirugía cardíaca previa y menor tiempo desde la esternotomía interrumpida hasta la siguiente intervención mostraron mayor mortalidad a los seis meses. Aproximadamente 1 de cada 5 pacientes falleció a los seis meses de seguimiento. Además, se realizó una búsqueda bibliográfica con una revisión sistemática de los casos de esternotomía interrumpida descritos hasta la fecha. Se recogieron 30 casos, cuyos resultados se describen en el trabajo. Es destacable que la tasa de complicaciones fue alta tanto en el registro multicéntrico como en los casos de la revisión sistemática, lo que indica que se trata de una población de riesgo en la que una evaluación sistemática previa al procedimiento mediante técnicas de imagen es fundamental. El tercer trabajo se titula “La insuficiencia tricuspídea, pero no la mitral, determina la mortalidad después de TAVI en pacientes con insuficiencia mitral residual menos que significativa” y se publicó en Revista Española de Cardiología, revista del primer cuartil con factor de impacto de 5.078 en 2018. El implante de prótesis aórtica transcatéter ha surgido como una estrategia de tratamiento para pacientes con enfermedad multivalvular, pero el impacto de la insuficiencia mitral concomitante ha recibido una evaluación limitada en los principales ensayos sobre TAVI. En muchos pacientes sometidos a TAVI, la insuficiencia mitral concomitante suele ser de gravedad leve a moderada. Además, aunque algunos estudios han evaluado el impacto de la insuficiencia tricuspídea y la presencia de hipertensión pulmonar (HTP) post-TAVI, el papel que juega el corazón derecho y su hemodinámica en los resultados clínicos tras TAVI se desconoce si hay enfermedad mitral no significativa concomitante. El objetivo del trabajo fue describir una población TAVI con insuficiencia mitral no significativa concomitante y su evolución tras TAVI y lograr una mejor comprensión de la interacción entre la enfermedad valvular mitral y aórtica de cara a arrojar más luz sobre los resultados relacionados con TAVI. Se estudió a una población de 813 pacientes de varios centros en España. El 37,3% presentó IM moderada, con resultados comparables intrahospitalarios y de mortalidad a 6 meses frente a IM < 2 (11,9 frente a 9,4%; p = 0,257). Sin embargo, experimentaron más rehospitalizaciones y peor clase de la New York Heart Association. Solo un 3,8% demostró un aumento en el grado de IM > 2 tras TAVI. La presencia de IT moderada/grave se asoció con una mortalidad intrahospitalaria y de seguimiento del 13 y el 34,1% respectivamente, independientemente del grado de IM. La IT moderada-grave fue predictor independiente de mortalidad. La presencia de IM moderada no supuso mayor mortalidad a corto-medio plazo tras TAVI, pero se asoció con más rehospitalizaciones. La presencia de IT moderada/grave implicó mayor mortalidad. Los resultados sugieren realizar una evaluación minuciosa de los mecanismos subyacentes entre ambas insuficiencias valvulares para determinar la mejor estrategia terapéutica y evitar la futilidad relacionada con TAVI. Este artículo ha recibido, en 2021, el segundo premio de la Sociedad Española de Cardiología a los artículos publicados en Revista Española de Cardiología con mayor repercusión internacional a medio plazo.