SIPIA-CTstroke induced pneumonia in Andalucia: detección y validación de marcadores clínico - biológicos de neumonía asociada al ictus

Resumo

Las infecciones respiratorias, y en especial la neumonía asociada al ictus (NAI), constituye la complicación médica más frecuente y uno de los principales factores responsables de mal pronóstico en pacientes con ictus. La predicción y el diagnóstico certero de dicha complicación presenta limitaciones en la actualidad, lo cual ha motivado en parte el fracaso de los ensayos clínicos orientados a demostrar el beneficio de la profilaxis antibiótica en estos pacientes. La predicción de la NAI está basada en escalas clínicas recientemente publicadas con buenas cifras de sensibilidad aunque no de especificidad, lo cual implica la necesidad de añadir otras herramientas como el uso de biomarcadores para la toma de decisiones clínicas. Estas escalas precisan de una validación externa en cohortes prospectivas, pero podrían suponer una aproximación válida para la estratificación del riesgo de sufrir una NAI en pacientes con ictus agudo. Igualmente el diagnóstico de NAI puede suponer un reto clínico al estar basado en síntomas inespecíficos en pacientes con ictus y en la utilización de la radiografía de tórax cuyo rendimiento diagnóstico es pobre en estos pacientes. Es por ello que recientemente, el grupo de estudio PISCES (Pneumonia In Stroke ConsEnSus) ha establecido criterios operacionales en la NAI para solventar dichas limitaciones. Validar dichos criterios y conocer su aplicabilidad es de vital importancia, ya que el tratamiento anti-infeccioso no es eficaz en estas condiciones, y este error en el diagnóstico podría ser responsable de los resultados negativos de los ensayos clínicos en profilaxis antibiótica. Es por ello que establecer un diagnóstico certero de neumonía asociada al ictus, mediante la validación de criterios clínicos a través de la utilización del TC de tórax usado como “gold standard”, permitirá mejorar los criterios diagnósticos de neumonía asociada al ictus (NAI) y así optimizar el tratamiento específico precoz. La combinación de escalas clínicas y biomarcadores sanguíneos, permitirá detectar de forma precoz a los pacientes con un mayor riesgo de sufrir una infección respiratoria tras el ictus. Para comprobar nuestra hipótesis de trabajo, realizamos dos estudios prospectivos observacionales, uno de ellos multicéntricos para realizar la validación externa de escalas clínicas predictoras de NAI así como los criterios diagnósticos PISCES y para la identificación de biomarcadores predictores de NAI utilizando como técnica diagnóstica la tomografía computerizada de alta resolución de tórax (TACAR). Tras la realización de dichos estudios, demostramos la elevada sensibilidad y especificidad para la detección de cualquier infección del tracto respiratorio y bronconeumonía de los criterios clínicos PISCES. Así mismo, nuestros resultados indican que las escalas A2DS2 e ISAN podrían ser las mejores en la identificación de pacientes con alto riesgo de infección respiratoria debido a su alta sensibilidad (tanto para cualquier infección respiratoria como para bronconeumonía). Por último en cuanto a los biomarcadores evaluados (MR-proADM, suPAR, SAA), los pacientes con NAI probable en base a criterios clínicos PISCES tendieron a presentar niveles más altos de MR-proADM a las 24 h y niveles más altos de suPAR a las 48 h. Sin embargo, con respecto a los hallazgos en TACAR de tórax, la MR-proADM a las 24 h y tanto suPAR como SAA a las 48 h se asociaron con la aparición de NAI. A las 24 h, un punto de corte de MR-proADM> 1.023 nmol / L tenía una sensibilidad del 80% y una especificidad del 72.2% para la neumonía. A las 48 h, tanto SAA> 25.15 mg / dL (60% de sensibilidad, 85.7% de especificidad) como suPAR> 3.14 ng / mL (80% de sensibilidad, 57.1% de especificidad) se asociaron con la presencia de infección. La combinación de SAA> 25.15 mg / dL y suPAR> 3.14 ng / mL a las 48 h tenía una sensibilidad del 80% y una especificidad del 95.8% cuando ambos biomarcadores estaban por encima del límite, y una sensibilidad del 60% y una especificidad del 94.1% cuando uno de ellos estaba por encima del límite. Por tanto, a la luz de todos los resultados, la integración de información clínica y biológica, mediante scores predictivos y biomarcadores plasmáticos, podría ser la respuesta al manejo de esta grave complicación. En estudios futuros, se debe establecer si el uso de estos biomarcadores por sí solos o asociados a criterios y escalas clínicas, resultan en una mejoría del pronóstico de los pacientes y/o una reducción del gasto sanitario.