Daño de la barrera hematoencefálica en el ictus isquémico agudomarcadores de neuroimagen y significado pronóstico

Zusammenfassung

La presente memoria se basa en tres artículos originales que pertenecen a una misma línea de trabajo: el daño de la barrera hematoencefálica y de la pared vascular en el ictus isquémico agudo y sus implicaciones pronósticas. Para ello se han realizado tres trabajos, en el primero de ellos se ha estudiado como la hipoperfusión cerebral grave analizada con la tomografía computarizada de perfusión (TCP) nos puede predecir el riesgo de transformación hemorrágica parenquimatosa en pacientes que reciben tratamiento endovascular del ictus isquémico. En el segundo trabajo, se ha analizado mediante la tomografía computarizada de energía dual (TCED) los diferentes grados de daño de la barrera hematoencefálica y sus implicaciones pronósticas tras la trombectomía mecánica del ictus. Finalmente, en el último trabajo se ha estudiado mediante resonancia magnética cerebral con gadolinio la lesión de la pared vascular y su asociación con el daño de la barrera hematoencefalica y el pronóstico clínico de los pacientes tratados mediante terapia endovascular HIPOTESIS Evidencias clínicas y experimentales han sugerido que el daño de la barrera hematoencefálica (BHE) ocurre de forma precoz y se asocia a una mala evolución en el ictus isquémico agudo. Las técnicas avanzadas de neuroimagen nos permiten evaluar precozmente la integridad de la BHE y la presencia de daño de la pared vascular, aunque su utilidad y su correlación clínica no han sido suficientemente analizadas en estudios prospectivos. Las hipótesis que nos planteamos son: 1.- La tomografía computarizada de perfusión (TCP) es una técnica avanzada de neuroimagen que permite cuantificar el estado hemodinámico cerebral en pacientes con ictus isquémico. Una mayor gravedad de la isquemia cerebral determinada por los mapas de perfusión de la TCP puede predecir el riesgo de transformación hemorrágica en pacientes con ictus isquémico agudo que reciben tratamiento endovascular. 2. La isquemia cerebral induce cambios en la integridad de la microvasculatura que son tiempo-dependientes y alteran de forma variable la BHE. Cuantificar la magnitud del daño de la BHE determinando la presencia de extravasación de un agente de contraste o de sangre utilizando el TC de Energía Dual puede contribuir a predecir el pronóstico de los pacientes con ictus agudo tratado con trombectomía mecánica. 3.- En pacientes tratados con trombectomía mecánica, el daño de la pared vascular se caracteriza por un aumento de la permeabilidad endotelial. Este fenómeno local de la pared del vaso tratado mediante trombectomía se puede detectar mediante RM analizando su captación de gadolinio. Así, la captación de gadolinio sería un marcador del daño estructural de la pared del vaso que estaría relacionado con el grado de manipulación del vaso durante la realización de la trombectomía mecánica y con otros factores tales como la severidad de la isquemia o el uso previo de tratamientos fibrinolíticos por vía sistémica. 4.- En estos pacientes, la captación de gadolinio en la pared del vaso cerebral traduciría su daño estructural y este hallazgo se asociaría con la existencia de un daño difuso de la BHE, lo que tendría importantes implicaciones pronósticas OBJETIVOS 1.- Identificar mediante TC perfusión (TCP) los parámetros hemodinámicos de hipoperfusión cerebral que predicen mejor el riesgo de complicaciones hemorrágicas en pacientes con ictus isquémico secundario a una oclusión arterial proximal tratada mediante trombectomía mecánica. 2.- Analizar mediante TC de Energía Dual el significado pronóstico de la presencia de extravasación de contraste o de sangre tras la trombectomía mecánica. 3.- Analizar las variables asociadas a la presencia de daño de la pared del vaso evaluado mediante RM en pacientes con ictus isquémico que reciben trombectomía mecánica. 4.- Evaluar el significado pronóstico del daño de la pared del vaso evaluado mediante RM y su asociación con el daño de la BHE en pacientes con ictus isquémico tratados con trombectomía mecánica. CONCLUSIONES En pacientes con ictus isquémico agudo secundario a oclusión arterial proximal en el territorio carotídeo tratada mediante trombectomía mecánica: 1.- La identificación mediante TC perfusión de la presencia de defectos graves de perfusión cerebral caracterizados por caídas muy marcadas de flujo y volumen sanguíneo cerebral predice el riesgo de complicaciones hemorrágicas, especialmente en pacientes que presentan recanalización tardía,. 2a.- El daño de la BHE, definido como la presencia de extravasación de contraste y/o hemorragia cerebral en la tomografía computarizada de energía dual (TCED) se asocia con un peor pronóstico clínico. 2b.- La TCED, nos permite gradar el daño de la BHE en tres estadios: ausencia de daño de la BHE, daño intermedio demostrado por la presencia de extravasación de contraste y daño grave definido como la presencia de hemorragia cerebral. El daño intermedio (extravasación de contraste aislada) es un marcador de transformación hemorrágica tardía. 3.- El daño de la pared vasuclar detectado mediante RM tras el tratamiento endovascular aumenta con: a) Un mayor número de pases de los dispositivos de trombectomia mecánica. b) La administración de r-tPA previa a la trombectomia mecánica. 4.- El daño de la pared vascular detectado mediante RM se asocia con la presencia de daño de la barrera hematoencefálica, con un peor pronóstico clínico y con un mayor volumen de infarto.