Predictores de la evolución clínico-radiológica del ictus isquémico agudo tras el tratamiento trombolítico

Resumen

Introducción: El ictus isquémico representa una importante causa de mortalidad y discapacidad en todo el mundo. La trombolisis intravenosa con activador del plasminógeno tisular recombinante (rt-PA) ha demostrado su eficacia en el tratamiento del ictus isquémico agudo, aunque sólo la mitad de los pacientes logran una respuesta clínica favorable. El conocimiento sobre los factores que influyen en la respuesta terapéutica son limitados. Esta Tesis se centra en dos procesos con potencial impacto pronóstico en el ictus isquémico tras la trombolisis: el perfil dinámico de la recanalización arterial y el curso precoz de la presión arterial (PA). Objetivos: 1) Evaluar el impacto de la velocidad de recanalización (VR) tras la trombolisis sobre el crecimiento de la lesión isquémica en difusión (DWI) por resonancia magnética (RM) y sobre la evolución clínica precoz y el pronóstico funcional. 2) Conocer la influencia de los cambios de la PA durante la fase aguda sobre la evolución de la lesión isquémica en DWI y sobre el pronóstico clínico.Métodos: Estudiamos prospectivamente pacientes con un ictus por oclusión aguda de arteria cerebral media tratados con rt-PA. Se realizó una RM con DWI dentro de las primeras 6 horas y a las 36-48 horas desde el inicio de los síntomas. El crecimiento de la lesión isquémica en DWI (crecDWI) se definió como volumen DWI final - inicial. En el primer trabajo se incluyeron 113 pacientes en los que se realizó una monitorización continua por Doppler transcraneal (DTC) durante 2 horas tras el bolus de rt-PA para determinar la VR, clasificándose en súbita (<1 minuto), escalonada (1-29 minutos) y lenta (&#8805;30 minutos), según su duración. Para el segundo trabajo se realizó además en 80 pacientes una monitorización de PA durante las primeras 24 horas y se determinó la recanalización a las 6 horas. La evolución clínica se determinó a las 24 horas y a los 3 meses. Resultados:1) Del total, 63 (55,7%) pacientes recanalizaron durante las primeras 2 horas tras la trombolisis. La VR fue súbita en 20,6%, escalonada en 50,8% y lenta en 28,6%. La VR se correlacionó con el crecDWI (r=0.52; p<0.001). La recanalización súbita fue el patrón asociado a menor crecDWI (3.23±10.5 cm3), comparado con el patrón escalonado (24.9±37 cm3) y lento (46.3±38 cm3) y con la ausencia de recanalización (51.7±34 cm3). La recanalización lenta se asoció a mayor crecDWI (P=0.003), peor evolución clínica precoz (P=0.021) y peor pronóstico funcional a los 3 meses (P=0.032), comparable a los que no recanalizaron. 2) La variabilidad de la PA (desviación estándar de la media de 24 horas) se correlacionó con el crecDWI (r=0.46; p=0.0003 para sistólica; r=0.26; p=0.02 para diastólica), la evolución clínica precoz (p=0.06 para sistólica; p=0.01 para diastólica) y el pronóstico funcional (p=0.002 para sistólica; p=0.07 para diastólica). Sin embargo, el significado pronóstico de la variabilidad de PA varió en función de la presencia de recanalización. El aumento de la variabilidad de PA sistólica fue predictor independiente de mayor crecDWI (beta: 6.9; IC 95%: 3.2-10.7; p=0.003) y de peor pronóstico funcional (OR: 11; IC 95%: 2.2-56.1; p=0.004) en pacientes sin recanalización. En cambio, la PA no se relacionó con la evolución clínico-radiológica en pacientes con recanalización.Conclusiones: 1) La identificación de la VR tras la trombolisis intravenosa ayuda a predecir precozmente la evolución de la lesión isquémica y el pronóstico a corto y largo plazo tras el ictus en pacientes tratados con trombolisis intravenosa. 2) La variabilidad de PA durante la fase aguda del ictus se asocia al grado de crecimiento de la lesión isquémica y el curso clínico. Sin embargo, su impacto pronóstico depende de la ausencia de recanalización tras la trombolisis.