Criterios diagnósticos españoles para la depresión

Resumen

Después de un largo periodo histórico donde se han ido configurando los criterios clínicos en el diagnóstico de los cuadros depresivos, asistimos desde hace una quincena de años a un periodo de revisión fundamental acerca de las concepciones y los métodos de diagnóstico en psiquiatría que involucra de forma muy especial al de los trastornos afectivos, sus límites y su estructura diagnóstica. La aparición de los Criterios Diagnósticos de Investigación y posteriormente del manual del DSM-III (1980) ha presumiblemente trastocado las concepciones diagnósticas clásicas de los cuadros afectivos, la formulación diagnóstica, los criterios utilizados. No obstante, estas modificaciones no se realizan de una forma global, de manera que si bien, en parte, se asumen muchas de las nuevas orientaciones, cuando estas chocan frontalmente o encuentran dificultades para entroncarse con las concepciones clásicas y, sobre todo, con la experiencia que da basamento clínico a la orientación diagnóstica y en definitiva a todos y cada uno de los pasos, complejos y que presuponen un contexto clínico global, del momento diagnóstico de los casos individuales, puede suceder que se desvirtúe tanto la propia concepción del psiquiatra o grupo de psiquiatras y/o la teorización misma de las nuevas clasificaciones y sus criterios diagnósticos, resultado en definitiva un empobrecimiento global. Por otro lado, ante nuevos conceptos, sobre todo cuando, como en las actuales clasificaciones, se realizan de un modo supuestamente “atéorico” y se exige un conjunto de criterios sintomatológicos y no sintomatológicos para concretar un diagnóstico, es probable que si bien se acepte globalmente la formulación diagnóstica nueva, no se sigan paso a paso las exigencias diagnósticas, de forma que sean otros los criterios empleados por el clínico o bien asuma algunos pero encuentre serias dificultades para otros, aunque en conjunto su diagnóstico, en apariencia, corresponda a esa determinada clasificación. Así, entre lo formulado y lo real se crea un terreno de incertidumbre cuando no de divergencias que hacen poco estables a los diagnósticos clínicos y, de este modo, la pretensión primera de la clasificación, es decir, lograr un terreno de entendimiento y acuerdo que haga posible la comunicación clínica y de investigación sobre criterios homogéneos y ampliamente aceptados no puede realizarse. Dentro del marco que hemos señalado en la Introducción y de la Hipótesis que hemos adelantado, nuestros Objetivos se concretan en: A) Estudiar, en una muestra de psiquiatras españoles que sea sensiblemente representativa para luego poder generalizar los resultados, la incidencia de los nuevos criterios y clasificaciones diagnósticas, especialmente el DSM-III de 1980 que posee una amplia aceptación como clasificación para la investigación en la bibliografía mundial. B) Entresacar los criterios empíricos que llevan realmente a la formulación diagnóstica y diagnóstico-diferencial para los cuadros afectivos y sus subtipos para los psiquiatras españoles. C) Concretar, dentro de estos criterios empíricos, unos criterios específicamente españoles para: 1) Comparar los criterios empíricos con los conceptuales, de forma que pueda establecerse un acercamiento entre lo que realmente se hace y aquello que es formulado conceptualmente. 2) Encontrar la concordancia de los criterios españoles con las diversas clasificaciones internacionales, así como, de existir divergencias, analizarlas y concluir si son debidas a criterios empíricos básicos o por el contrario, a dificultades de conceptualización ya sean debidas a una no capacidad de asumir nuevos conceptos o a desdeñar aquellos que están profundamente asumidos. D) Por último, relacionar los criterios empíricos y conceptuales españoles en el diagnóstico de la depresión, con los habitualmente propuestos por las actuales clasificaciones con el objetivo de encontrar la posibilidad de un acuerdo más amplio que facilite nuestro propio conocimiento acerca de lo que hacemos y pensamos a la hora diagnóstica, punto básico para poder posteriormente analizar una clasificación diagnóstica y encontrar ese punto necesario entre su utilización correcta y la no renuncia a los conceptos clínicos individuales o de escuela como patrimonio teórico fundamental. El análisis de los diagnósticos formulados y su estructura, tanto conceptual como empírica, por una muestra sensiblemente representativa de psiquiatras españoles respecto del diagnóstico de depresión, muestra cómo de una forma general existe una elevada utilización del DSM-III para la formulación diagnóstica, pero cómo problemas de aceptación conceptual hacen que, empíricamente, la concordancia entre los diagnósticos españoles y la clasificación norteamericana no sea muy alta, especialmente para la categoría diagnóstica Distimia (Depresión Neurótica), donde existe un amplio campo de desacuerdo hasta hacer irreconocible la categoría DSM-III en la utilización particular que realizan los psiquiatras españoles. Por otra parte, existen categorías diagnósticas que los psiquiatras españoles utilizan, con una excelente concordancia empírico –conceptual, y que no sólo no contempla el DSM-III, sino que contraría su supuesta base “ateórica”. Así, la Depresión Endógena, como entidad nosológica individualizada de la Depresión Mayor DSM-III, sigue siendo empleada por un porcentaje no desdeñable de psiquiatras españoles y, dada su alta homogeneidad y concordancia, hace presumible que sea un diagnóstico que perdure, esencialmente por un perfil sintomatológico particular. Los análisis estadísticos utilizados para entresacar unos criterios españoles de diagnóstico de los cuadros afectivos, permiten obtener un núcleo común para el diagnóstico de un síndrome depresivo general o inespecífico y, posteriormente criterios para la distinción Depresión Mayor vs Depresión Neurótica (Distimia) que exámenes de validación interna los muestran con una excelente concordancia interna y concordancia externa respecto de los diagnósticos españoles, permitiendo reclasificar e una forma empírica al 91.3% de los casos de Depresión Mayor y al 88.6% de los casos de Depresión Neurótica Distimia. Asimismo, es posible resaltar un perfil endógeno particular para los psiquiatras españoles, que se asemeja al propuesto como “síntomas somáticos” en el actual proyecto ICD-10, indicando una presumible aceptación, en este sentido, de este proyecto de la OMS por parte de una amplia generalidad de psiquiatras españoles, lo que no ocurre con los criterios ni la formulación diagnóstica “con melancolía” del DSM-III o el tipo “tipo melancólico” del DSM-III-R. Cuando se aplican los criterios empíricos españoles para la distinción de estas categorías y el dintel de endogeneidad que distingue a los casos con esta formulación diagnóstica española. Vemos como la reclasificación es altamente diferencial y sitúa a todos los casos menos uno (97.8%) de Depresión Mayor dentro de los niveles exigidos por los dinteles concretados en nuestro análisis. Asimismo, un 89.1% no cumplirían los criterios de endogeneidad españoles, pero siete casos (15.2%) están en el límite y cinco (10.9%) si los cumplen ampliamente. De este modo, un 26.1% de los casos de Depresión Mayor española podrían considerarse como endógenos y presupone que esta formulación diagnóstica engloba casos que probablemente antes hubieran tenido este diagnóstico y, que después del DSM-III, han quedado incluidos en el término Mayor. La distribución para la Depresión Neurótica (Distimia) es también excelente y, dependiendo del dintel exigido, quedan reclasificadas correctamente un 85.7% o un 82.8% de los casos, existiendo, no obstante, casos de Distimia que superan el dintel de endógeno (un 11.4%) concordando con el criterio actual ICD-10 de incluir la posibilidad de síntomas “somáticos o vitales” a cualquier nivel de intensidad, grado o característica de la depresión. Cuando la redistribución se hace para el DSM-III-R, vemos como queda rota la reclasificación y la concordancia es muy baja al aplicar los criterios españoles, especialmente porque muchos casos DSM-III-R de Depresión Mayor no lo serían o serían Distimias para los psiquiatras españoles, siendo por tanto, un diagnóstico sobreinclusivo que contraria los hábitos clínicos de los psiquiatras españoles. Respecto de las controversias acerca de los modelos dimensionales o categoriales en la depresión, si bien los psiquiatras españoles asumen, en parte como hemos visto, una clasificación dimensional como el DSM-III, existen datos que indican como conceptualmente nuestra muestra de psiquiatras tiende a separar categorialmente las formulaciones diagnósticas Mayor vs Distimia (Depresión Neurótica) y, para ello, de forma empírica los criterios no sintomatológicos adquieren gran relevancia. De este modo, los exámenes de validación interna mediante correlación y análisis de clúster apuntan hacia esa separación categorial. No obstante, nuestro instrumento de trabajo y los análisis estadísticos utilizados puede haber introducido una orientación en ese sentido, de forma que habría que considerar estos datos de forma prudente.