Pronòstic dels pacients amb indicació quirúrgica no operats en el curs de l' endocarditis infecciosa. Opcions de tractament antibiótic supresiu de llarga durada

Résumé

La endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad grave, imprevisible y con una elevada morbimortalidad (20-30%) a pesar de los avances en las estrategias diagnósticas y terapéuticas. La epidemiología de la EI ha cambiado, afectando predominantemente a pacientes en relación con el ámbito sanitario con múltiples comorbilidades. La cirugía cardiaca y el tratamiento antibiótico son los pilares del tratamiento de la EI. Se requiere cirugía en más del 50% de los pacientes, pero la cirugía se asocia a una elevada morbimortalidad en la fase activa de la enfermedad y es complicado decidir a quién y cuándo llevarla a cabo. Hay escasa información sobre las características clínicas y el pronóstico a corto y largo plazo de los pacientes con endocarditis infecciosa izquierda e indicación quirúrgica no operados (IQNO-EII). Se supone que la mortalidad es elevada pero no se ha evaluado de una manera exhaustiva. Además, el pronóstico de los que sobreviven a la fase hospitalaria y son controlados de una manera estricta por un equipo multidisciplinar de EI tampoco ha sido evaluado. El principal objetivo de la tesis doctoral pretende evaluar el pronóstico a corto y largo plazo de los pacientes con EI izquierda e indicación quirúrgica comparando lo que fueron operados y los que no. En nuestro estudio los pacientes IQNO-EII suponen un 30.6% de todos los pacientes con indicación quirúrgica. Se trata de pacientes de mayor edad, comorbilidad, peor función renal y presencia de embolias como complicación de la EI. La combinación de estos factores hace que el riesgo quirúrgico sea elevado y no se lleve a cabo la cirugía y en consecuencia la mortalidad a corto plazo es elevada (64 % de mortalidad antes de los 60 días desde el inicio del tratamiento antibiótico).Sin embargo , entre los supervivientes a la fase aguda no encontramos diferencias en la mortalidad a largo plazo entre los pacientes operados y los no operados siendo la diabetes, el índice de Charlson y el antecedente de EI previa los factores independientes asociados a mortalidad . Esto corrobora la hipótesis descrita en algunos estudios previos de que la mortalidad a largo plazo de los pacientes con EI depende más de factores relacionados con el propio paciente que del tratamiento recibido durante el ingreso. Se necesitan más estudios para tratar de determinar el riesgo real de cirugía a la hora de establecer o no la indicación quirúrgica. Algunos de los pacientes IQNO-EI se podrían beneficiar de pautas de tratamiento antibiótico de larga duración (TALD) incluido tratamiento antibiótico oral supresivo (TAOS). Adicionalmente, esta tesis pretende evaluar el pronóstico en cuanto a mortalidad y recaídas de esta estrategia de antibioterapia de larga duración en este grupo de pacientes, recogiendo información de cinco hospitales terciarios de referencia españoles con equipos multidisciplinares de EI. Evaluamos prospectivamente 32 pacientes con indicación quirúrgica no operados que siguieron una estrategia de tratamiento antibiótico de larga duración endovenoso de forma domiciliaria o supresivo oral y fueron controlados por el equipo multidisciplinar de EI de cada centro. Nuestros resultados sugieren que esta estrategia debería ser considerada y basado en dicha experiencia proponemos un algoritmo de tratamiento. Son necesarios más estudios para validar dicha estrategia, pero parece claro que un tratamiento individualizado con un control multidisciplinar estricto podría mejorar el pronóstico de este grupo de pacientes con indicación quirúrgica no operados.