Características clínicas y pronóstico del Fracaso Renal Agudo Puro vs. Fracaso Renal Agudo sobre enfermedad renal crónica

Resumen

Resumen El Fracaso Renal Agudo (FRA) es un problema serio y significativo que aumenta los costes de la atención sanitaria y es considerado la principal causa de interconsulta a nefrología en pacientes hospitalizados. Gracias a la medicina moderna (que expone a los pacientes a intervenciones innovadoras, pruebas diagnósticas y medicinas con potencial nefrotóxico) y al envejecimiento de la población (que aumenta la susceptibilidad a sufrirlo), se ha convertido en una enfermedad nosocomial en el mundo desarrollado. Es un síndrome clínico complejo con múltiples etiologías que aumenta la morbilidad y mortalidad de quienes lo padecen y que parece aumentar el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares en el mediano y largo plazo. Una vez instaurado su tratamiento es casi exclusivamente de soporte y la base de su manejo continúa siendo la prevención. Con la aparición en 2004 de la clasificación RIFLE se logra un consenso y unificación de los conceptos sobre el FRA; que previamente eran dispersos y confusos. Esta clasificación es propuesta por el grupo Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI), suministra un marco de definición y una escala para la estratificación cuando se reporta la severidad y resultados del FRA. El acrónimo se refiere a tres estadios severidad (Risk, Injury, Failure) basados en una tasa de incrementos a partir de una cifra de creatinina basal (CrBa), la disminución del Filtrado Glomerular estimado (FGe) y/o del gasto urinario y dos resultados con respecto a la pérdida o recuperación de la función renal (Loss, Endstage Renal Disease). Otra clasificación es la de la Acute Kidney Injury Network (AKIN) de 2007 y en 2012 se publican las guías del Kidney Disease: Improving Global Outcomes, Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury (KDIGO-2012) que introducen cambios en el modelo original del RIFLE a saber: un incremento en la CrBa de 0.3 mg/dl incluye automáticamente a los pacientes en el Estadio 1 y el inicio de terapia renal sustitutiva (TRS) en el Estadio 3; se elimina el criterio de disminución del FGe y los dos resultados renales; se reduce el espacio de tiempo de 7 días a 48 horas para hacer el diagnóstico de FRA y como novedad las guías KDIGO-2012 contemplan la inclusión en Estadio 3 de todos los pacientes que alcancen una cifra de creatinina sérica (CrS) ≥ 4.0 mg/dl. La prevalencia de la Enfermedad Renal Crónica (ERC) puede situarse entre el 8 - 16% de la población mundial, el FRA es más prevalente en (y es un factor de riesgo significativo para) pacientes con función renal alterada; de la misma forma el FRA puede actuar como promotor de la progresión de la ERC de base. Las clasificaciones de FRA se han validado en multitud de estudios con una gran cantidad de pacientes, aunque en algunos sistemáticamente se han excluido pacientes con ERC previa, tanto por sus peores características clínicas como por su menor reserva funcional renal; y en los que estos pacientes son incluidos no se distinguen y esta franja de pacientes no es subanalizada. Esta evidencia epidemiológica y clínica ha llevado a la descripción de un concepto clínico relativamente nuevo, el llamado FRA sobre ERC (AsERC). Sin embargo, no existe una definición estándar ni una escala adaptada para clasificarla. Para llenar el vacío metodológico en el abordaje científico de esta condición y partiendo de la hipótesis que los pacientes con función renal previa normal se comportan de forma diferente a los pacientes con función renal alterada durante un episodio de FRA, aplicamos los estadios de la clasificación KDIGO-2012 a dos grupos de pacientes: con función renal normal previa, FGe ≥ 60 ml/min/m2 (insuficiencia renal aguda pura: IRAp) y FRA sobre ERC (AsERC) (función renal alterada, FGe ≤ 59 ml/min/m2) por la fórmula Modification of Diet in Renal Disease 4 (MDRD-4). Describimos las diferencias en las características epidemiológicas, clínicas, analíticas, de clasificación de severidad del episodio de FRA y en los resultados adversos. Objetivos primarios: 1. Comparar la frecuencia de necesidad de HD y la MiH entre los grupos con función renal previamente normal (IRAp) y función renal alterada previa (AsERC). 2. Aplicar la clasificación KDIGO-2012 y analizar las diferencias de distribución por estratos entre individuos con IRAp y AsERC. 3. Contrastar la tasa de incrementos de la CrBa para sufrir estos efectos adversos entre ambos grupos. Objetivos secundarios: 1. Comparar las diferencias en los resultados tiempo de interconsulta a nefrología, estancia hospitalaria y dependencia de HD al alta. Para validar nuestra hipótesis transformamos la variable categórica de los estadios de severidad del FRA por KDIGO-2012, en una tasa de incrementos de la CrBa dividida en deciles y realizamos un análisis multivariante ajustado por sexo, edad e Índice de Charlson para determinar los puntos de corte necesarios para alcanzar los resultados adversos comparando ambos grupos. Incluimos a pacientes consecutivos atendidos por el Servicio de Nefrología del Hospital Clínico Universitario de Valladolid, institución académica de cuarto nivel, que cuenta con 762 camas. Los individuos se atendieron en régimen de ingreso a nuestro cargo o de interconsulta de otros servicios hospitalarios. Incluimos pacientes que durante el ingreso índice no se encuentren en TRS, que tengan un FGe ≥ 15/ml/min/m2, que no sean trasplantados de órgano sólido y que cuenten con una cifra de CrBa (que definimos como la más reciente realizada de forma ambulatoria tomada en un período máximo de 365 días y mínimo de 7 días previos al ingreso) para calcular el estadio de severidad de FRA o AsERC durante el ingreso. Un total de 1269 individuos cumplieron los criterios de inclusión, 491 en el grupo FRA y 778 en el grupo AsERC. En ambos grupos la distribución por sexo fue similar, con alrededor del 70% de varones. Los individuos del grupo AsERC eran mayores y mostraban un Índice de Charlson medio mayor. En orden de frecuencia las etiologías más comunes del FRA son la prerrenal con un 44%, la mixta 35%, parenquimatosa 14% y la obstructiva en 6%. El 64% de los pacientes ingresaron en unidades médicas y los pacientes IRAp fueron admitidos más frecuentemente en una unidad de vigilancia intensiva (UVI). Realizamos una curva comparativa de la tasa de los incrementos de Cr, encontrando que los pacientes de la línea AsERC comparada el grupo IRAp presenta una pendiente mucho más pronunciada. Al aplicar los criterios KDIGO-2012 más pacientes AsERC son clasificados en el Estadio 1, desapareciendo estas diferencias estadísticas en la distribución del Estadio 3. En el análisis multivariante ajustado por edad, sexo e Índice de Charlson, encontramos que para alcanzar los efectos adversos de MIH y necesidad de HD, los pacientes AsERC necesitan un incremento menor. En la estancia hospitalaria no encontramos diferencias estadísticamente significativas, pero en el resultado de dependencia de HD al alta los individuos AsERC se ven significativamente más afectados. A la luz de estos resultados consideramos que los pacientes que parten de una función renal alterada presentan características epidemiológicas, clínicas y analíticas esencialmente diferentes al compararlos con los individuos que ostentan un filtrado glomerular normal. Al aplicar los mismos criterios de estratificación de severidad del FRA a este grupo observamos que no alcanzan en la misma proporción la franja de incrementos de tres veces la CrBa y que además precisan de menores tasas de elevación de CrS para presentar los resultados adversos estudiados. Por esta razón los pacientes que sufren de ERC no deberían ser catalogados con los mismos criterios de severidad que la población con función renal previa normal para estratificar el FRA. Y sugerimos una recalibración de los incrementos de Cr y de estratos de severidad para el grupo con función renal alterada previa al episodio de FRA. Entendemos que esta recalibración requerirá un amplio consenso por parte de la comunidad nefrológica y que deberá ser validada en una población más amplia, incluyendo diferentes razas y múltiples etiologías tanto del FRA como de la ERC. Esta nueva estratificación tendría también utilidad en otra importante población, los pacientes trasplantados renales, quienes son clasificados como pacientes con ERC y en los cuales un episodio de FRA implica consecuencias más deletéreas, que pueden llegar incluso hasta la pérdida del injerto.