Estudio de las alteraciones del metabolismo hidrocarbonado en pacientes no diabéticos con nutrición enteral

Abstract

Introducción Los pacientes que ingresan en el hospital, tanto los pacientes críticos o como los hospitalizados en planta, están sometidos a una situación de estrés favoreciendo la acción de hormonas catabólicas. Esta circunstancia, puede alterar el metabolismo hidrocarbonado con niveles de glucemia persistentemente elevados indistintamente si hay antecedente de diabetes mellitus. Esta situación, se conoce como hiperglucemia de estrés. Del mismo modo, la prevalencia de la desnutrición relacionada con la enfermedad (DRE) es muy elevada. En algunas circunstancias los pacientes no pueden cubrir sus requerimientos por vía oral por lo que precisan soporte nutricional. La nutrición enteral es de elección cuando el tracto gastrointestinal está íntegro y, a pesar de ser un tratamiento seguro, no está exento de complicaciones como la hiperglucemia por nutrición enteral. Ambas complicaciones puede darse en población que no tenía antecedentes de diabetes y que se relaciona con una evolución más tórpida, con mayor tasa de complicaciones y aumento de estancia hospitalaria. Para minimizar estos efectos es importante una monitorización glucémica y la administración de un tratamiento insulínico adecuado con el fin de alcanzar unos objetivos glucémicos óptimos y mejorar el pronóstico del paciente.   Objetivos El objetivo principal del estudio es evaluar la relación de la hiperglucemia asociada a nutrición enteral con la morbi-mortalidad hospitalaria y recuperación de la vía oral en los pacientes hospitalizados que precisaron nutrición enteral artificial completa. Los objetivos secundarios son: describir las características epidemiológicas y sus comorbilidades, describir la situación nutricional de los pacientes hospitalizados y evaluar los factores asociados a la hiperglucemia en nutrición enteral. Material y Métodos Estudio observacional, retrospectivo, aceptado por el Comité de Ética del HCUV. Se estimó que como tamaño muestral se precisaba 130 participantes. Se incluyeron pacientes no diabéticos con bajo nivel de estrés ingresados en planta de hospitalización que durante su ingreso precisaron nutrición enteral total para cubrir sus necesidades metabólicas desde el enero de 2016 a diciembre de 2020. En todos los pacientes se recogieron datos epidemiológicos, variables antropométricas y de valoración nutricional, datos en relación con la nutrición enteral y datos clínicos y analíticos relacionados con hiperglucemia. Se realizó monitorización del soporte nutricional y del metabolismo hidrocarbonado según protocolo del servicio de Endocrinología y Nutrición del HCUV y se dividieron en 4 grupos, según el momento que presentaran hiperglucemia: • Hiperglucemia de estrés (HE): pacientes que presentaron glucemia plasmática previa al inicio de la nutrición enteral por encima de 126 mg/dl. • No hiperglucemia de estrés (NoHE): pacientes que no presentaron glucemia plasmática al inicio de la nutrición enteral por encima de 126 mg/dl. • Hiperglucemia asociada a nutrición enteral (HiperNE): pacientes que presentaron al menos dos determinaciones de glucemia capilar por encima de 140 mg/dl o una por encima de 180 mg/dl durante la nutrición enteral. • No hiperglucemia asociada a nutrición enteral (NoHiperNE): pacientes que presentaron glucemias capilares durante la nutrición enteral por debajo de 140 mg/dl. En aquellos pacientes que presentaron dos glucemias capilares superiores de 140mg/dl, a pesar de no conseguir control con insulina Lispro, se inició pauta de insulina determir con ajuste de dosis según monitorización de glucemias capilares posteriores. Se realizó un análisis estadístico descriptivo de la incidencia, tipo y etiología de la hiperglucemia, así como el tipo de tratamiento pautado y la respuesta a éste. También se identificaron en modelos de regresión múltiple los principales factores de riesgo de hiperglucemia, así como la asociación de hiperglucemia con la morbimortalidad tras el ajuste por factores de confusión. Resultados Se reclutaron 131 pacientes (45,8% varones) con una mediana de edad de 81 [RIQ 71-87] años. La principal causa del ingreso fue la patología cerebrovascular (81,7%) y 29 pacientes fallecieron durante el ingreso. Respecto al estado nutricional previo al inicio de NE el 48,57% presentaban riesgo de desnutrición y/o desnutrición según VSG y 78% según los criterios GLIM. Se inició la NE con un aporte calórico medio de 22,0 +/- 5,19 kcal/día y una duración media de 7 [RIQ 4-10] días. En el estudio de metabolismo hidrocarbonado, antes del inicio de la nutrición enteral, 46 pacientes presentaron hiperglucemia de estrés y durante el soporte enteral se observó que 93 pacientes tuvieron al menos dos glucemias capilares por encima de 140 mg/dl y 52 pacientes sobrepasaron los 180 mg/dl en una determinación. Para el control de las glucemias a 24 pacientes se les pautó insulina determir con una mediana de 16 [RIQ 12-27] UI al día. La duración media del ingreso fue de 12 [RIQ 8-17] días con recuperación de la ingesta oral en 33 pacientes. 13 pacientes reingresaron al mes de haber sido dados de alta principalmente por infección respiratoria (46,20%). El grupo de hiperglucemia de estrés no presentó diferencias en las variables sociodemográficas y nutricionales respecto al grupo que no la desarrolló. Se observó que las hiperglucemias graves fueron más frecuentes en este grupo y también hubo diferencias en la proporción de pacientes que precisaron que se pautara insulina detemir, así como la dosis final requerida. Al comparar los pacientes con y sin hiperglucemia durante la nutrición enteral se encontraron diferencias en la edad de ingreso, índice de Charlson, niveles de PCR previa a NE y albumina previa a NE, duración y aporte kcal en la nutrición. En el análisis multivariado ajustado, se identificaron como factores de riesgo independientes para el desarrollo de hiperglucemia durante la nutrición enteral: edad del paciente y la duración del soporte nutricional. Se estudiaron los diferentes factores que pudieran condicionar la morbi-mortalidad hospitalaria. Para la estancia hospitalaria, se determinaron como factores independientes los niveles de PCR previa a NE, la duración de la nutrición enteral y las complicaciones de ésta. También en el caso del reingreso hospitalario, la duración de la nutrición enteral se determinó como factor independiente. En el análisis multivariante, no se identificaron factores de riesgo independiente para la mortalidad hospitalaria y ni para la recuperación de la vía oral en ingreso.   Conclusiones La prevalencia de las alteraciones del metabolismo hidrocarbonado es muy elevada en pacientes no críticos sin antecedentes de diabetes que reciben nutrición enteral, el 35,6% tuvieron hiperglucemia de estrés y el 71% hiperglucemia durante la nutrición enteral. Los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de hiperglucemia en nutrición enteral fueron la edad y la duración del soporte nutricional. Por otra parte, la hiperglucemia en nutrición enteral se ha identificado como factor independiente de estancia hospitalaria.