Parálisis del nervio ciático poplíteo externo de etiología compresivapropuesta de intervención a poblaciones especiales desde los profesionales de la actividad física y la fisioterapia

Laburpena

La lesión del nervio ciático poplíteo externo (NCPE) no es muy frecuente en nuestras consultas, teniendo múltiples etiologías y diversas formas de presentación clínica. Su repercusión funcional puede ser muy importante, llevando a graves secuelas y alteraciones de la marcha si no son diagnosticadas y tratadas en forma y tiempo adecuados. Existen trabajos que asocian las lesiones del NCPE a ciertas actividades laborales o profesionales, así como a ciertas comorbilidades o hábitos de los pacientes, por lo que sería interesante reconocer qué poblaciones especiales tienen un mayor riesgo de desarrollar una neuropatía del NCPE. De esta forma se podría actuar de forma preventiva o para hacer un diagnóstico adecuado y precoz que permitiera un mejor tratamiento que evitara o disminuyera secuelas que afecten a la calidad de vida de los pacientes. Esta Tesis tiene por objetivos: (i) realizar un recuerdo anatómico, clínico, diagnóstico y terapéutico de las lesiones del NCPE; (ii) revisar y analizar la etiología y clínica de los casos de lesión del NCPE de etiología exclusivamente compresiva intervenidos quirúrgicamente en el periodo 2009-20 en el Servicio de Traumatología del Hospital Clínico Universitario de Valladolid (HCUV), así como evaluar los resultados del tratamiento quirúrgico; y (iii) realizar una propuesta de intervención según la etiología, el tiempo de evolución y hallazgos neurofisiológicos, tanto para traumatólogos, fisioterapeutas y profesionales del entrenamiento, identificando las poblaciones de riesgo. El recuerdo anatómico se ha realizado a través de una revisión narrativa que también aborda los aspectos más novedosos en la cirugía de la compresión traumática del NCPE. Esta revisión está publicada en el Journal of Clinical Medicine y se adjunta como anexo I en esta Tesis. La búsqueda de pacientes se realizó en los archivos del Servicio de Traumatología del HCUV. Se incluyeron los pacientes con diagnósticos de: pie caído; lesión del nervio ciático poplíteo externo; parálisis ciático poplíteo externo; parálisis del CPE; parálisis del nervio ciático; quiste meniscal; schwannoma en rodilla; tumoración CPE; ganglión tibio peronea superior. Se excluyeron aquellos casos con lesiones del nervio ciático o del NCPE, pero de etiología traumática. También se excluyeron aquellos casos que carecían de información registrada postoperatoria. Se analizaron las variables sexo, edad en el momento de la cirugía, antecedentes personales, factores de riesgo (diabetes y tabaquismo), valoración clínica motora y sensitiva pre y post operatoria mediante la Medical Research Council Scale (MRCS), tiempo de evolución, pruebas complementarias de imagen y pruebas funcionales como la electromiografía (EMG). Durante el periodo analizado se han registrado un total de 29 casos en 28 pacientes (11 mujeres, 48,7±16,9 años; y 17 hombres, 47,8±15,1 años). Una tercera parte de los pacientes eran diabéticos y un 31% de ellos era fumador. Se han identificado 10 causas diferentes, agrupándose en 3 mecanismos lesionales. El primer mecanismo es la comprensión del nervio de dentro a fuera (65% de los casos), dentro de la cual se han identificado 7 causas: quistes de la articulación tibio-peronea superior (5 casos); quiste meniscal externo (2 casos); ganglión intraneural del CPE (1 caso); schwannoma en el CPE (4 casos); fibrosis (4 casos); exóstosis cuello peroneal (2 casos); displasia cuello peroné (1 caso). El segundo mecanismo es la compresión del nervio de fuera a dentro (31% de los casos), dentro de la cual se han identificado 2 causas: encamamientos prolongados (4 casos) y pérdida de peso brusca y severa (5 casos). Finalmente se observó un caso por compresión de etiología desconocida. Se observó que la sensibilidad y la fuerza preoperatorias no dependió del sexo, condición de diabetes, o tabaquismo. Ambas variables fueron superiores (p=0,001) en pacientes con mecanismo de dentro a fuera (2,5±1,5) respecto a un mecanismo de fuera a dentro (1±1,3). La sensibilidad y fuerza postoperatorias no dependieron del sexo, condición de diabetes, tabaquismo o mecanismo lesional. La modificación de la sensibilidad no dependió del sexo, condición de diabetes o tabaquismo. Sin embargo, sí dependió del mecanismo lesional (p=0,014), observándose que tras el mecanismo de fuera a dentro se recuperó más respuesta sensitiva (1,5±1,75) con respecto al mecanismo de dentro a fuera (0,5±1,5). La modificación de la sensibilidad se relacionó inversamente con la edad (rs=-0,375, p=0,045), por lo que a mayor edad menor fue la mejora de la sensibilidad. La modificación de la fuerza no dependió del sexo, condición de diabetes o tabaquismo. Sin embargo, sí dependió del mecanismo lesional (p=0,006), observándose que tras el mecanismo de fuera a dentro se recuperó más (4±2) con respecto al mecanismo de dentro a fuera (1±2). La modificación de la fuerza se relacionó inversamente con la edad (rs=-0,385, p=0,039), por lo que a mayor edad menor fue la mejora. Entre los pilares de tratamiento y prevención de la neuropatía compresiva del NCPE está el ejercicio físico. Los profesionales del ejercicio y/o fisioterapeutas deben fortalecer la musculatura dorsiflexora. Otros métodos que han resultado efectivos para la recuperación de esta lesión son: la electroestimulación funcional, la terapia de espejo, la terapia manual y movilización neurodinámica y la cinesiterapia. En conclusión, nervio ciático poplíteo externo se caracteriza por un trayecto sinuoso y próximo al plano óseo del cuello del peroné y superficial a la piel por lo que es un nervio especialmente sensible a las neuropatías de compresión. La lesión del nervio ciático poplíteo externo de etiología compresiva tratado quirúrgicamente no es muy habitual, habiéndose registrado 29 casos en un periodo de 12 años, siendo su origen muy variado. Se han identificado las cinco principales poblaciones especiales en riesgo de desarrollar una neuropatía compresiva del nervio ciático poplíteo externo: población con enfermedades metabólicas, destacando la diabetes mellitus; población relacionada con actividades laborales que implican una posición de cuclillas de forma mantenida; población que sufre pérdida de peso severa y brusca; en esta población se distinguen las subpoblaciones asociadas a: dietas agresivas, alteraciones mentales como la anorexia nerviosa, cirugía bariátrica y cirugía abdominal; población deportista, asociada un síndrome compartimental crónico, a equipación deportiva inadecuada o asociada a una pérdida de peso brusca por la propia actividad deportiva. Por último, se ha identificado la población sometida a cirugía de cualquier especialidad, asociada a una inadecuada colocación en la mesa quirúrgica o una inadecuada protección del nervio ciático poplíteo externo. Finalmente, el ejercicio físico juega un papel destacado en la neuropatía del NCPE compresiva ya que puede ser causa y solución de la misma; una actividad física deportiva que asocie microtraumatismos repetidos sobre el NCPE o una actividad física con sobrecarga muscular del compartimento externo de la pierna o que genere una pérdida de peso brusca pueden originar una neuropatía del NCPE. Por el contrario, una adecuada planificación con estimulación neurológica y con ejercicios para la potenciación de la flexión dorsal del pie y musculatura supinadora serán imprescindibles para la recuperación funcional de una neuropatía del NCPE. Ejercicios adecuados en un pie caído evitarán una retracción aquilea que permitirá un arco de movimiento completo de cara a una recuperación funcional de la actividad nerviosa. El adecuado conocimiento por parte de los profesionales deportivos ayudará a la prevención y a la recuperación de la neuropatía del NCPE.