Estudio observacional prospectivo de valoración perioperatoria ecográfica del diafragma (D-Pocus) para la detección del bloqueo frénico y predicción de fallo ventilatorio postoperatorio en pacientes que reciban bloqueos del plexo braquial por encima de la clavícula

Resumen

El músculo diafragma es el principal musculo que interviene en la ventilación, siendo responsable de alrededor del 80% del trabajo ventilatorio en condiciones normales. Cuando realizamos una anestesia del plexo braquial por encima de la clavícula, la proximidad del nervio frénico provoca un bloqueo de forma frecuente, y este hecho conlleva una disfunción hemidiafragmática en grado variable. Sin embargo pocos pacientes desarrollan complicaciones pulmonares postoperatorias. Se ha prestado poca atención al hemidiafragma contralateral como parte de la función diafragmática global. Conocer con exactitud el comportamiento de ambos diafragmas (en especial el contralateral al bloqueo) es clave para determinar cuando y por qué se producen estas complicaciones. Métodos: Este estudio observacional prospectivo evaluó la fracción de engrosamiento del diafragma (FA) en sesenta y cuatro adultos sometidos a cirugía de hombro con bloqueo del plexo braquial. La FA se midió por ecografía en ambos hemidiafragmas (ipsilateral y contralateral a la anestesia regional) antes y después del bloqueo. La FA Global fue la suma de ambas FA. Resultados: La FA ipsilateral se redujo después del bloqueo anestésico (60%±25 vs 23%±26;p=0,0001) en el 86% de los pacientes. La FA contralateral aumentó significativamente (una media del 39 %) tras el bloqueo (58± 23 vs 71±28; p=0,001) en el 59 % de los pacientes. La FA global se redujo de forma aguda en el período postoperatorio en comparación con el preoperatorio (118%±37 vs 94%±42;p=0,00032), pero los pacientes que aumentaron la FA contralateral después del bloqueo tienen una FA global más alta en el postoperatorio (97 [80-123 ] vs 67[51-83];p=0,00025). Solo el 17% de los pacientes sufren complicaciones pulmonares postoperatorias. Los pacientes sin complicaciones pulmonares postoperatorias producen un aumento significativo de FA contralateral (58%±24 vs 73%±28;p=0,004) no observado en pacientes con complicaciones pulmonares postoperatorias (58±20 vs 59±22 p=0,929). El valor de corte más preciso para la predicción de complicaciones pulmonares postoperatorias fue FA Global mayor de 77 % (sensibilidad del 73 %, especificidad del 73 %). No hay diferencias en el porcentaje de factores de riesgo, edad, sexo ni radiografía de tórax respecto a la aparición de complicaciones respiratorias postoperatorias. A la hora de Valorar función respiratoria espirométrica vimos que la capacidad vital forzada se redujo de una media de 3,0 L en el preoperatorio a una media de 1,8 L en el postoperatorio (p<0,001). Conclusión: Observamos un incremento de la FA del hemidiafragma contralateral postoperatorio tras un bloqueo del plexo braquial en la mayoría de pacientes. Este incremento no ocurre en todos los pacientes de forma constante, ni es proporcional al grado de bloqueo ipsilateral. La tasa de bloqueo frénico en nuestro medio tras la anestesia del plexo braquial sigue siendo alta (la parálisis completa apareció en el 40%). La función diafragmática global (formada por ambos hemidiafragmas) se encuentra reducida postoperatoriamente por la parálisis frénica ipsilateral. Esta reducción de la función global resultó ser menor de la esperada gracias al aumento de la función del lado contralateral al bloqueo. La función del hemidiafragma contralateral, como parte de la función global del diafragma, podría jugar un papel relevante en la aparición de complicaciones respiratorias postoperatorias y debe ser revisada.