Enfermedad multi-valvular y eje renina-angiotensina-aldosterona en la era de las terapias valvulares a través de catéter

Resum

La estenosis aórtica es la valvulopatía más frecuente en nuestro medio. En los últimos años, se han desarrollado técnicas de recambio valvular a través de catéter. Esto ha permitido inicialmente tratar a pacientes con riesgo quirúrgico inasumible, y posteriormente, tratar sin necesidad de someter a una cirugía a pacientes de riesgo quirúrgico alto o intermedio. Al ser una técnica novedosa, quedan muchos campos por investigar, entre los que destaca, el tratamiento de pacientes con más de una válvula enferma y el tratamiento farmacológico tras el recambio valvular percutáneo. En el presente proyecto de tesis doctoral, se describe el trabajo de investigación realizado por el doctorando en este ámbito explorando distintos aspectos de la mejoría pronóstica en pacientes que reciben un recambio valvular aórtico a través de catéter. En primer lugar se expone el análisis de un grupo de pacientes que presentan una insuficiencia mitral de manera concomitante a la estenosis aórtica. Esta asociación no es infrecuente, ya que el aumento de presión intraventricular generado por la estenosis, junto con la afectación degenerativa de ambas válvulas, favorece la aparición de insuficiencia mitral en estos pacientes. En muchas ocasiones, la reducción de dicha presión tras el tratamiento de la estenosis aórtica, genera una disminución de la insuficiencia mitral. En el trabajo se validó de manera prospectiva una calculadora, realizada previamente por el mismo equipo, que estima el riesgo de persistencia de insuficiencia mitral tras el recambio valvular aórtico, lo que permite una mejor planificación y selección de pacientes. En segundo lugar, se recoge un estudio retrospectivo del efecto de los inhibidores del sistema renina-angiotensina en pacientes sometidos a un recambio valvular aórtico a través de catéter. Este grupo farmacológico es especialmente prometedor por sus efectos sobre la fibrosis miocárdica que frecuentemente aparece en estos pacientes. En el trabajo se observa un beneficio pronóstico asociado a dicho tratamiento, lo que abre la puerta a estudios prospectivos aleatorizados que confirmen esta hipótesis. Por último, se expone el estudio de los pacientes de la misma población que presentan una insuficiencia mitral o una insuficiencia tricuspídea asociada a la estenosis aórtica. Este grupo es de peor pronóstico, ya que la enfermedad de varias válvulas en muchas ocasiones refleja una enfermedad valvular más avanzada, asociada a mayor fibrosis miocárdica y mayor afectación extravalvular. El trabajo busca analizar de manera retrospectiva el efecto de los inhibidores del sistema renina-angiotensina en este grupo de pacientes. En este caso, no se observó un beneficio pronóstico asociado al tratamiento, a diferencia de lo observado en la población global con estenosis aórtica. Posiblemente, al tratarse de pacientes con mayor progresión de la enfermedad, el tratamiento no sea capaz de reducir la fibrosis miocárdica en un grado tal que modifique el pronóstico. El proyecto de tesis, por lo tanto, suma evidencia importante al campo del tratamiento de la estenosis aórtica a través de catéter: aporta una herramienta para predecir la persistencia o no de la insuficiencia mitral tras el tratamiento de la estenosis aórtica y sugiere un beneficio pronóstico asociado al tratamiento con inhibidores del sistema renina-angiotensina en la población global con estenosis aórtica, pero no en los pacientes con enfermedad de varias válvulas.