Factores de riesgo, complicaciones y evaluación del manejo de los pacientes con trombosis venosa superficial de miembros inferiores atendidos en servicios de urgencias españoles

Résumé

Objetivo: Se evaluaron tres objetivos principales: Describir las características de los pacientes diagnosticados de trombosis venosa superficial (TVS) aislada de miembros inferiores (MMII) en servicios de urgencias hospitalarios (SUH), y evaluar la adherencia a las guías de práctica clínica (primer objetivo) en el manejo diagnóstico (realización de ecografía venosa) y terapéutico (instauración de tratamiento anticoagulante). Describir el manejo terapéutico de los pacientes con TVS aislada de MMII en SUH (segundo objetivo) y evaluar el impacto del tratamiento instaurado en urgencias en la evolución (tercer objetivo), en términos de complicaciones de enfermedad tromboembólica venosa (ETV), y conocer las características de los pacientes que sufren complicaciones. Método: Para responder al primer objetivo se realizó un estudio de cohortes retrospectivo en 18 SUH. Se incluyeron todos los pacientes atendidos en los SUH con diagnóstico final de TVS en MMII, con edad 18 años, de enero de 2016 a mayo de 2017. Para evaluar la no adherencia a las recomendaciones de las guías de práctica clínica se ajustó un modelo de regresión logística múltiple por pasos hacia atrás. Para responder al segundo y tercer objetivo principal, se seleccionaron a los pacientes con diagnóstico objetivo de TVS aislada. Se recogieron las complicaciones de ETV [trombosis venosa profunda (TVP), tromboembolia pulmonar (TEP) y extensión o recurrencia de TVS)], sangrados clínicamente relevantes y defunciones a 180 días. Se evaluaron las variables asociadas a las complicaciones mediante una regresión de Cox. Resultados: Para responder a los objetivos del estudio, se clasificaron dos grandes apartados: una muestra general de pacientes (primer objetivo principal) y un subgrupo de pacientes con diagnóstico objetivo de TVS (segundo y tercer objetivo principal). En cuanto a la muestra general, 1166 pacientes fueron incluidos. La edad media fue de 59,6 años, el 67,9% eran mujeres. El 24,4% tenían antecedentes de ETV. El 8,9% tuvieron alguna complicación a 180 días. Hubo 17 pacientes (1,5%) con hemorragia y 16 (1,4%) muertes. Se realizó ecografía venosa a 703 (60,3%) pacientes. Recibieron tratamiento anticoagulante 898 (77%), con una mediana de 27,3 días. Las variables asociadas con la decisión de anticoagular fueron: antecedentes ETV (OR 1,60;IC 95%: 1,12-2,30), varices (OR 1,40;IC 95%:1,12-2,30), dolor extremidad (OR1,44; IC 95%: 1,08-191), cordón doloroso (OR 1,30;IC 95%:0,97-1,73) y realización de ecografía venosa (OR 1,60;IC 95%: 1,94-3,45). En cuanto al subgrupo de pacientes con diagnóstico objetivo de TVS, se incluyeron 703 pacientes. El 84,1% recibieron anticoagulación durante 30 días (rango intercuartil 15-42), 81,3% con heparina de bajo peso molecular (48% dosis profilácticas, 52% intermedias-terapéuticas). En 180 días, 64 pacientes (9,1%) tuvieron complicación de ETV, 12 (1,7%) tuvieron sangrado clínicamente relevante, y 4 fallecieron (0,6%). Los pacientes en que se instauró anticoagulación en urgencias tardaron más tiempo en desarrollar complicaciones (66 vs 11 días, p = 0,009). El 76,6% de los que se complicaron no estaban anticoagulados en ese momento. La ETV previa se asoció de forma independiente con el desarrollo de complicaciones (hazard ratio ajustada 2,20; intervalo de confianza del 95%:1,34-3,62). Conclusión: Existe una baja adherencia a las recomendaciones de las guías de práctica clínica en el manejo diagnóstico y terapéutico de los pacientes con diagnóstico de TVS aislada de MMII en los SUH españoles: no se realiza ecografía venosa en uno de cada 2-3 pacientes, y no se instaura tratamiento anticoagulante en 1 de cada 4. Esto constituye un margen de mejora muy relevante. El tratamiento en urgencias de la TVS aislada es heterogéneo y con frecuencia subóptimo. La incidencia de complicaciones de ETV es elevada. El tratamiento anticoagulante iniciado en urgencias supone un retraso en el desarrollo de complicaciones. Los pacientes con ETV previa tienen más riesgo de complicaciones.